Antipalúdico

Los fármacos antipalúdicos o antimaláricos, son medicamentos diseñados para prevenir o curar la malaria. Se indica para el tratamiento de la malaria en individuos con infección presuntiva o confirmada, así como para la prevención de la infección en las personas sin inmunidad que visitan una región del mundo donde el paludismo es endémico.

Los antipalúdicos también se indican para el tratamiento intermitente de rutina de ciertos grupos en regiones endémicas. Algunos agentes antimaláricos, particularmente la cloroquina y la hidroxicloroquina, también se utilizan en el tratamiento de la artritis reumatoide y artritis asociada a lupus eritematoso sistémico. Algunos de estos agentes se utilizan para más de una aplicación. Por lo tanto, resulta más práctico agrupar a los medicamentos antimaláricos por estructura química, que suele estár asociada con propiedades importantes de cada medicamento, como su mecanismo de acción.

Antes de iniciar el tratamiento con alguna opción antimalárica, se debe solicitar confirmación parasitológica por microscopía en todos los pacientes sospechosos de haber contraído malaria. Sólo debe considerarse el tratamiento sobre la base de sospecha clínica cuando no es accesible tener un diagnóstico parasitológico.​

Quinina y agentes relacionados

La quinina tiene una larga historia que se extiende desde el descubrimiento del árbol de la quina en Perú y los posibles usos de su corteza. En el presente aún persiste una colección de derivados de dicha corteza que con frecuencia se utilizan en la prevención y el tratamiento de la malaria. La quinina es un alcaloide que actúa como un schizonticida (elimina uno de los estadíos del parásito) sanguíneo y débil gametocida contra el Plasmodium vivax y el Plasmodium malariae. Como alcaloide, se acumula en las vacuolas alimenticias de especies Plasmodium, especialmente el Plasmodium falciparum. Actúa inhibiendo la biocristalización de la hemozoina, facilitando así una agregación del grupo hemo citotóxico. La quinina es menos eficaz y más tóxica como un agente schizonticida que la cloroquina. Sin embargo, sigue siendo muy eficaz y ampliamente utilizado en el tratamiento de casos agudos graves por P. falciparum. Es especialmente útil en las zonas donde se conoce a un alto grado de resistencia a la cloroquina, mefloquina y combinaciones de las drogas sulfa con la pirimetamina. La quinina también se utiliza en el tratamiento postexposición de individuos que retornan de un área donde el paludismo es endémico.

El régimen de tratamiento de la quinina es complejo y se determina en gran medida por el nivel de de resistencia del parásito y la indicación para su uso (por ejemplo, tratamiento agudo o profilaxis). La recomendación de la Organización Mundial de la Salud para la quinina es 20 mg/kg o 10 mg/kg c/8 horas por 5 días en situaciones donde se ha confirmado que los parásitos son sensibles a la quinina y combinada con la doxiciclina, tetraciclina o clindamicina. Las dosis se puede administrar por vía oral, intravenosa o intramuscular. El método recomendado depende de la urgencia de tratamiento y los recursos disponibles.

El uso de la quinina puede producir un síndrome llamado con frecuencia Cinchonismo. La quinina puede causar hipoglucemia a través de su acción estimuladora de la secreción de insulina.

La Quinimax y quinidina son los dos alcaloides más utilizados relacionadas con la quinina en el tratamiento o la prevención de la malaria. Quinimax es una combinación de cuatro alcaloides (quinina, quinidina, cinchoine y cinchonidine). Esta combinación ha demostrado en diversos estudios ser más eficaz que la quinina, supuestamente debido a una acción sinérgica entre los cuatro derivados de la quina. La Quinidina es un derivado directo de la quinina. Es un distereoisómero, por lo tanto, tiene propiedades antipalúdicos similares al compuesto principal. La Quinidina se recomienda sólo para el tratamiento de casos graves de malaria.

Cloroquina

La cloroquina fue, hasta recientemente, el medicamento más ampliamente utilizado contra el paludismo. Fue el prototipo original desde el que derivaron la mayoría de los otra métodos de tratamiento. También es la menos costosa, la mejor probada y la más segura de las opciones medicamentosas disponibles. La aparición de cepas de parásitos resistentes a este fármaco está disminuyendo rápidamente su eficacia. Sin embargo, sigue siendo la droga de primera línea de elección en la mayoría de los países de África subsahariana. Se ha sugerido recientemente que se use en combinación con otros fármacos antipalúdicos para extender su uso eficaz.

La cloroquina es un compuesto de la 4-aminoquinolona, con un mecanismo de acción complicado y todavía no aclarado. Se cree que alcanza altas concentraciones en las vacuolas del parásito, que, debido a su naturaleza alcalina, aumenta el pH interior del microorganismo. Controla la conversión del hemo tóxico a la hemozoína, inhibiendo la biocristalización de la hemozoína, logrando, por tanto, niveles excesivos de toxicidad dentro del parásito. Otros mecanismos posibles a través del cual parece actuar la cloroquina incluye interfiriendo con la biosíntesis de ácidos nucleicos del parásito y la formación de un complejo cloroquina-hemo o cloroquina-ADN. El nivel más importante de actividad es contra todas las formas de las eschizontes (con la obvia excepción de cepas de P. falciparum y P. vivax resistentes a la cloroquina) y los gametocitos de P. vivax, P. malariae, P. ovale, así como los gametocitos inmaduros de P. falciparum. La cloroquina también tiene un importante efecto antipirético y antiinflamatorio cuando se usa para tratar las infecciones por P. vivax lo que podría extender su utilidad incluso cuando la resistencia a la cloroquina sea más generalizada. Aún en zonas con muy poca resistencia a estos medicamentos en pacientes infectados con malaria, la poca farmacorresistencia que existe es precisamente contra la cloroquina.

Se ha desarrolloado un medicamento ligeramente diferente llamada nivaquina o fosfato de cloroquina. Algunas de las presentaciones que hacen uso de este compuesto son la Cloroquina FNA, Resochin y Dawaquin.

Los niños y los adultos suelen recibir 25 mg de cloroquina por kg administrado durante 3 días. Una terapia farmacocinéticamente superior, recomendado por la OMS, implica dar una dosis inicial de 10 mg/kg seguido por 5 mg/kg 6 a 8 horas después y, a continuación, 5 mg/kg en los siguientes 2 días. Para la quimioprofilaxis se recomienda 5 mg/kg/semana (dosis única) o 10 mg/kg/semana dividida en 6 dosis diarias. La cloroquina sólo se recomienda como droga profiláctica en las regiones afectadas sólo por P. vivax y cepas sensibles de P. falciparum. La cloroquina ha sido utilizada en el tratamiento de la malaria por muchos años y no se han reportado efectos abortivos o teratogénicos durante este tiempo; por lo tanto, se considera muy segura su uso durante el embarazo. Sin embargo, puede aparecer picazón a niveles intolerables. La administración de cloroquina puede ser también un factor de provocación de la psoriasis.

Amodiaquina

La amodiaquina es un medicamento antipalúdico derivado de la 4-aminoquinolona, con una estructura y mecanismo de acción similar a la cloroquina. Se utiliza con más frecuencia en combinación con cloroquina, pero también es muy eficaz cuando se usa por sí sola. Se cree que sea más eficaz que la cloroquina en la eliminación de parásitos en infecciones palúdicas no complicadas, conduciendo así a un ritmo más veloz de recuperación. Sin embargo, se observaron algunos efectos adversos fatales de la droga durante la década de 1980, lo que reduce su uso en quimioprofilaxis. La valoración de la OMS sobre el tema aún mantiene que la droga debe utilizarse cuando el riesgo potencial de no tratar una infección sobrepasa el riesgo de desarrollar efectos secundarios. También se ha sugerido que es particularmente eficaz y menos tóxica que otra combinación de tratamientos en pacientes VIH positivos.

La droga debe ser administrada en dosis entre 25 mg/kg - 35 mg/kg durante 3 días en un método similar al que se emplea en la administración de la cloroquina. Las reacciones adversas son generalmente similares en tipo y gravedad a lo experimentado con el tratamiento con cloroquina. Adicionalmente, puede aparecer bradicardia, picazón, náuseas, vómitos y algo de dolor abdominal. También se han reportado algunos trastornos de la sangre y del hígado en un pequeño número de pacientes.

Pirimetamina

La pirimetamina se indica en el tratamiento del paludismo. Es particularmente útil en los casos resistentes a la cloroquina por cepas de P. falciparum cuando se combina con sulfadoxina. Actúa inhibiendo la dihidrofolato reductasa en el parásito, previniendo la biosíntesis de purinas y pirimidinas, deteniendo así los procesos de síntesis de ADN, la división celular y la reproducción celular. Actúa principalmente en las eschizontes durante la fase de erithrocítica y en la actualidad sólo se utiliza junto con una sulfonamida.

Proguanil

El proguanil (cloroguanadina) es una biguanida; un derivado sintético de la pirimidina. Fue desarrollada en 1945 por un grupo de investigación antimalárico británico. Tiene varios mecanismos de acción, principalmente en función de la conversión al metabolito activo cicloguanil de pirantel. Esto inhibe la enzima dihidrofolato reductasa del parásito de la malaria. Su efecto más destacado se encuentra en las etapas tisulares principalmente del P. falciparum, P. vivax y P. ovale. No tiene ningún efecto conocido contra hipnozoitos por lo tanto, no se utiliza en la prevención de recaídas. Tiene una actividad esquizonticida leve y no se recomienda para el tratamiento de la infección aguda. Sin embargo es útil en la profilaxis, cuando se combina con la atovacuona o la misma cloroquina en las zonas donde no hay ninguna resistencia a la cloroquina. Por lo general, 3 mg/kg es la dosis indicada cada día, por lo tanto, la dosis en adultos es de aproximadamente 200 mg. El perfil farmacocinético de estas drogas indica que la mitad de la dosis, dos veces al día mantiene los niveles de plasma con un mayor nivel de coherencia, dando así un mejor nivel de protección. La combinación de proguanil-cloroquina no proporciona una protección eficaz contra las cepas resistentes de P. falciparum. Hay muy pocos efectos secundarios asociados al uso de proguanil, algunos de los cuales incluyen leve pérdida del cabello y úlceras en la boca que ocasionalmente se han reportado tras uso profiláctico.

Sulfonamidas

La sulfadoxina y sulfametoxipyridazina son inhibidores específicos de la enzima dihidropteroate sintetasa de los en la vía de síntesis de tetrahidrofolato de parásitos del paludismo. Son análogos estructurales de p-aminobenzoico ácido (PABA) y competir con PABA para bloquear su conversión a ácido dihydrofolic. Sulfonamidas actúan sobre las etapas de schizont del ciclo de la erythrocytic (asexual). Cuando administrados sulfonamidas por sí sola no son eficaces en el tratamiento de la malaria, pero co-administración con el antifolato pirimetamina, más comúnmente como dosis fijas sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar), produce sinérgico efectos suficientes para curar cepas sensibles de la malaria.

Sulfonamidas no se recomiendan para quimioprofilaxis debido a reacciones en la piel rara pero grave experimentadas. Sin embargo se utiliza con frecuencia para episodios clínicos de la enfermedad.