Просмотр кода страницы Антиаритмические препараты

'''Антиаритмические препараты''' — группа лекарственных средств, применяющихся при разнообразных [[Аритмии|нарушениях сердечного ритма]], таких как [[экстрасистолия]], [[мерцательная аритмия]], пароксизмальная [[тахикардия]], [[фибрилляция желудочков]] и др.

== Классификация ==
По локализации действия:
* Средства, влияющие непосредственно на миокард
** Мембраностабилизирующие препараты
** Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия
** [[Блокаторы кальциевых каналов]] (антагонисты ионов кальция)
** Препараты калия
** Сульфат магния
* Средства, влияющие на иннервацию сердца
** [[Бета-адреноблокаторы|β-адреноблокаторы]]
** [[Бета-адреномиметики|β-адреномиметики]]
** [[Симпатомиметики]] (в настоящее время практически не применяются)
** М-холиноблокаторы
* Средства, влияющие и на миокард, и на иннервацию сердца
** [[Сердечные гликозиды]]

По применению в клинической практике:
* Средства, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях
** I класс. Мембраностабилизирующие препараты
** II класс. β-адреноблокаторы
** III Класс. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия
** IV Класс. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция)
** V Класс. Прочие средства
*** Препараты калия
*** [[Сердечные гликозиды]]
*** [[Аденозин]]
*** [[Сульфат магния]]
* Средства применяющиеся при блокадах сердца.
** β-адреномиметики
** Симпатомиметики (в настоящее время практически не применяются)
** М-холиноблокаторы

=== Препараты, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях ===
{| class="wikitable"
|+Сравнительные характеристики препаратов применяющихся при тахиаритмиях и экстрасистолиях (по Воген-Вильямсу)
|-
!Класс
!Наименование
!Пример
!Механизм действия
!Клиническое применение<ref name=Rangunless>Unless else specified in boxes, then ref is: {{книга |заглавие=Pharmacology |год=1995 |ссылка=https://archive.org/details/pharmacology00hpra_0 |издательство={{Нп3|Churchill Livingstone}} |место=Edinburgh |yearbgfhlkf=2003 |isbn=0-443-07145-4 |язык=en |автор=Rang H. P.}}</ref>
|-
|Ia
|Блокаторы [[Ионные каналы|натриевых каналов]]
|
* [[Хинидин]]
* [[Новокаинамид]]
* [[Дизопирамид]]
* [[Аймалин]]

| Умеренная блокада натриевых каналов
|
* Желудочковые аритмии
* Профилактика приступов мерцательной аритмии, вызываемой повышенным тонусом [[Блуждающий нерв|блуждающего нерва]]
* Новокаинамид применяется для предупреждения пароксизмов тахикардии при [[Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта|синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта]]
|-
|Ib
|Активаторы [[Ионные каналы|калиевых каналов]]
|
* [[Лидокаин]]
* [[Дифенин]]
* [[Мексилетин]]
| Активация калиевых каналов. Незначительная блокада натриевых каналов
|
* Лечение и профилактика аритмий, сопровождающих [[инфаркт миокарда]]. Однако применение ограничивается риском возникновения асистолии желудочков
* [[Желудочковая тахикардия]]
* [[Мерцательная аритмия]]
|-
|Ic
|Блокаторы натриевых каналов
|
* [[Флекаинид]]
* [[Пропафенон]]
* [[Этацизин]]
* [[Этмозин]] (морицизин)
|Выраженная блокада натриевых каналов
|
* Профилактика пароксизмов мерцательной аритмии
* Лечение пароксизмов аритмий при наличии добавочных пучков проведения: Кента и Джеймса.
* Противопоказания: постинфарктный период.
|-
|II
|β-адреноблокаторы
|
* [[Пропранолол]]
* [[Тимолол]]
* [[Окспренолол]]
* [[Пиндолол]]
* [[Альпренолол]]
* [[Метопролол]]
* [[Талинолол]]
* [[Атенолол]]
* [[Бетаксолол]]
* [[Бисопролол]]
* [[Ацебутолол]]
* [[Целипролол]]
* [[Практолол]]
| Ингибирование влияния симпатической нервной системы на миокард

У пропранолола имеется мембраностабилизирующее действие (I класс)
|
* Снижение смертности от инфаркта миокарда
* Профилактика рецидивов тахиаритмий
|-
|III
|Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия
|
* [[Амиодарон]]
* [[Соталол]]
* [[Ибутилид]]
* [[Дофетилид]]
* [[Дронедарон]]
* [[E-4031]]
|Блокада калиевых каналов
Соталол обладает также β-блокирующей активностью<ref name="pmid11350865">{{статья |заглавие=Drug-disease interactions: reduced beta-adrenergic and potassium channel antagonist activities of sotalol in the presence of acute and chronic inflammatory conditions in the rat |издание={{Нп3|British Journal of Pharmacology|Br. J. Pharmacol.||British Journal of Pharmacology}} |том=133 |номер=2 |страницы=286—294 |pmid=11350865 |pmc=1572777 |doi=10.1038/sj.bjp.0704067 |язык=en |тип=journal |автор=Kulmatycki K. M., Abouchehade K., Sattari S., Jamali F. |месяц=5 |год=2001}}</ref>
|
* Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
* Соталол: желудочковые тахикардии, мерцательная аритмия
* Ибутилид: трепетание и мерцание предсердий
|-
|IV
|Блокаторы [[Кальциевые каналы|кальциевых каналов]]
|
* [[Верапамил]]
* [[Дилтиазем]]
|Блокада медленных потенциалзависимых кальциевых каналов
|
* Профилактика пароксизмов наджелудочковых пароксизмальных тахикардий
* Снижение частоты сокращений желудочков при мерцательной аритмии за счёт затруднения [[Атриовентрикулярная проводимость|атриовентрикулярной проводимости]]
|-
|V
|Прочие средства
|
* [[Сердечные гликозиды]]
* [[Аденозин]]
* [[Сульфат магния]]
* Препараты калия
|Сердечные гликозиды и аденозин вызывают угнетение атриовентрикулярного узла. Сердечные гликозиды за счет повышения тонуса блуждающего нерва, аденозин — за счет связывания с А1-аденозиновыми рецепторами.
|Сердечные гликозиды и аденозин Используются при наджелудочковых аритмиях, особенно при мерцательной аритмии и сопутствующей сердечной недостаточности. Сульфат магния применяется при пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «[[Torsades de pointes|пируэт]]».
|-
|}

== Краткий очерк по электрофизиологии сердца ==
[[Файл:Heart conductive system.jpg|thumb|Рис. 1. Проводящая система сердца]]
[[Файл:Action Potentials.jpg|thumb|Рис. 2. Потенциалы действия узлов, конечного волокна Пуркинье и рабочего миокарда желудочков]]
Миокард относится к [[Автоволны|активно возбудимым средам]].<ref name="http://www.measurement.sk/2009/S1/Aidu.pdf">{{статья |заглавие=Biophysical Model for Beat-to-Beat Variations of Vectorcardiogram |издание=Measurement Science Review |том=99 |номер=3 |страницы=64—66 |язык=en |тип=journal |автор=E. A. I. Aidu, V. G. Trunov, L. I. Titomir |год=2009}}</ref> Он способен как генерировать, так и проводить [[Электрический импульс|электрические импульсы]]. Зародившись в [[Синусовый узел|синоатриальном узле]], импульс по миокарду [[Предсердие|предсердий]] и межпредсердным путям быстрого проведения (пучки Бахмана, Венкебаха и Тореля) устремляется к атриовентрикулярному узлу, где скорость проведения самая низкая в [[Проводящая система сердца|проводящей системе сердца]]. В результате возникает так называемая атриовентрикулярная задержка. Это способствует тому, что предсердия успевают сократиться раньше [[Желудочек сердца|желудочков]]. Далее импульс проходит в ствол пучка Гиса, затем через [[Проводящая система сердца|ножки пучка Гиса]] и проводящие [[Проводящая система сердца|волокна Пуркинье]] попадает в рабочий [[миокард]] желудочков, приводя к их сокращению (рис. 1).<ref name=autogenerated2>Е. И. Чазов, Г. Г. Арабидзе, Ю. И. Бредикис, Н. В. Верещагин, А. И. Кириенко, Н. А. Мазур, Н. М. Мухарлямов. Болезни сердца и сосудов, том 3,стр, 5-11, 1992 г.</ref> При некоторых формах врожденной патологии отмечается дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения: пучки Кента при [[синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта|синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта]]<ref name=autogenerated1>{{статья |заглавие=Circus movement in rabbit atrial muscle as a mechanism of tachycardia. II. The role of nonuniform recovery of excitability in the occurrence of unidirectional block, as studied with multiple microelectrodes |издание={{Нп3|Circulation Research|Circ. Res.||Circulation Research}} |том=39 |номер=2 |страницы=168—177 |pmid=939001 |язык=en |тип=journal |автор=Allessie M. A., Bonke F. I., Schopman F. J. |месяц=8 |год=1976}}</ref> и пучок Джеймса при [[синдром Клерка-Леви-Кристеско|синдроме Клерка-Леви-Кристеско]]<ref>Фомина И. Г., Логунова Л. В., Кулешов Н. П., Маркова З. С., Евграфов О. В. Наследование синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта и эволюция его клинических проявлений в семьях больных при проспективном наблюдении. Клиническая медицина, 2001. 79(3):26-30. ISSN 0023-2149</ref>. Пучки Кента обычно расположены с латеральных сторон фиброзных колец и связывают миокард предсердий с базальными отделами миокарда желудочков. Пучок Джеймса начинается в миокарде, чаще всего, левого предсердия и, огибая с медиальной стороны фиброзное кольцо, проникает в межжелудочковую перегородку, где напрямую контактирует со стволом пучка Гиса. Наличие этих пучков в некоторых случаях может приводить к пароксизмам [[тахикардия|тахикардии]].

Способность к зарождению импульсов в норме имеется только у клеток проводящей системы сердца. Выделяют несколько фаз их потенциалов действия (рис. 2).<ref name=autogenerated2 />:
* фаза 0 — быстрая [[деполяризация]]. Генерируется входящим кальциевым током в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах и входящим натриевым током в стволе и ножках пучка Гиса, а также проводящих волокнах Пуркинье;
* фаза 1 — начальная [[реполяризация]]. Генерируется исходящим калиевым током;
* фаза 2 — плато. Возникает благодаря входящему кальциевому току;
* фаза 3 — конечная реполяризация. Как и фаза 1, генерируется исходящим калиевым током;
* фаза 4 — медленная диастолическая деполяризация. Возникает благодаря входящему кальциевому току в узлах и входящему натриевому току в остальных отделах проводящей системы сердца.

Потенциал действия узлов значительно отличается от потенциала действия других областей сердца. В нем практически отсутствуют фаза 1 и фаза 2.

Потенциал действия рабочего миокарда желудочков очень похож на потенциал действия конечного волокна Пуркинье. Основное отличие — фаза 4. У волокон Пуркинье это медленная диастолическая деполяризация а у рабочего кардиомиоцита — потенциал покоя.

Потенциал действия патологических путей атриовентрикулярного проведения: Кента и Джеймса очень похож на таковой у ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. Эти пути также возбуждаются входящим натриевым током.

== Этиология и патогенез [[Аритмии|аритмий]]. Основные эффекты антиаритмических препаратов ==
[[Аритмии]] бывают функциональными и органическими.

Функциональные аритмии могут встречаться у здоровых людей при чрезмерной физической нагрузке, психоэмоциональном возбуждении, [[Лихорадка|лихорадке]] и др. Выделяющиеся при этих состояниях [[адреналин]] и [[норадреналин]] повышают вход ионов натрия и кальция внутрь проводящих кардиомиоцитов. Это приводит к снижению мембранного потенциала клеток, повышению их возбудимости и возникновению эктопических очагов автоматизма. Реже причина возникновения функциональных аритмий — так называемый повторный вход возбуждения (англ. re-entry).

[[Файл:Arrhythmia pathophisiology.jpg|thumb|Рис. 3. Патофизиология аритмии повторного входа возбуждения в конечном волокне Пуркинье]]

Аритмии, связанные с органическими заболеваниями сердца ([[ишемическая болезнь сердца]], [[инфаркт миокарда]], [[миокардит]]ы и др.) чаще возникают именно по механизму повторного входа возбуждения. При этом в одном из конечных [[Проводящая система сердца|волокон Пуркинье]] возникает неполный однонаправленный блок проведения возбуждения к миофибрилле рабочего миокарда предсердий или желудочков (рис. 3). Но в этом же месте сохраняется способность антидромного проведения импульса. Если импульс зацикливается один-два раза — возникает экстрасистолия, если три и более — пароксизмальная тахикардия. Это micro re-entry.<ref name=americanheart>[http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=563 americanheart.org > Atrial and Ventricular Depolarization Changes] {{Wayback|url=http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=563 |date=20100917143559 }} Last updated 11/24/2008.</ref>

[[Файл:WPW tachycardia.jpg|thumb|Рис. 4. Патофизиология аритмии повторного входа возбуждения при ВПВ-синдроме]]

При синдромах Вольфа-Паркинсона-Уайта и Клерка-Леви-Кристеско при замедлении узловой атриовентрикулярной проводимости импульс быстрее достигает желудочков по патологическим быстрым путям предсердно-желудочкового проведения: Кента и Джеймса соответственно. При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта импульс напрямую по Пучку Кента устремляется в миокард желудочков, затем ретроградно попадает в волокна Пуркинье, далее — в пучок Гиса и атриовентрикулярный узел. Затем — в миокард предсердий и опять через пучок Кента — в желудочки (рис. 4).<ref name=autogenerated1 /> При синдроме Клерка-Леви-Кристеско электрический стимул по быстрому пучку Джеймса, минуя атриовентрикулярный узел, напрямую попадает в ствол пучка Гиса. Оттуда — антидромно в атриовентрикулярный узел, миокард предсердий и вновь в пучок Джеймса и желудочки. Это так называемое macro-[[Автоволны|re-entry]]. Пароксизмальная тахикардия, возникшая подобным образом, называется реципрокной.

Антиаритмические препараты имеют различные механизмы действия, но в целом все они оказывают:
* отрицательное [[Батмотропный эффект|батмотропное действие]] — уменьшение возбудимости и автоматизма миокарда. Является положительным, так как устраняет эктопические очаги автоматизма;
* отрицательное [[Дромотропный эффект|дромотропное действие]] — замедление проводимости в различных отделах сердца. С одной стороны является положительным, так как при аритмиях типа re-entry устраняет повторный антидромный вход возбуждения. Вместе с тем, в местах замедленной проводимости может вызвать неполный однонаправленный блок и аритмию re-entry. Опасно при затруднении атриовентрикулярной проводимости;
* отрицательное [[Хронотропный эффект|хронотропное действие]] — замедление частоты сердечных сокращений за счет снижения возбудимости и автоматизма синоатриального узла или других водителей ритма, а также за счет отрицательного дромотропного эффекта на атриовентрикулярную проводимость при мерцательной аритмии. Положительно при тахикардии. Нежелательно при эукардии и опасно при брадикардии;
* отрицательное [[Инотропный эффект|инотропное действие]] — снижение силы сердечных сокращений. Присуще препаратам, блокирующим кальциевые каналы: группы Ia, III и IV, либо опосредованно уменьшающим содержание внутриклеточного кальция (группа II: β-блокаторы). Всегда нежелательно, так как снижает [[сердечный выброс]].

{| class="wikitable"
|+ Основные электрофизиологические эффекты антиаритмических препаратов
|-
!Показатель
!Средства, оказывающие стимулирующее действие
!Средства, оказывающие угнетающее действие
|-
|Частота сердечных сокращений
|β-адреномиметики, М-холиноблокаторы, хинидин, новокаинамид, дизопирамид
|β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, представители групп Ic и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины и бензотиазепины)
|-
|Сократимость миокарда
|β-адреномиметики, сердечные гликозиды
|β-адреноблокаторы, все представители групп I и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины)
|-
|Атриовентрикулярная проводимость
|β-адреномиметики, М-холиноблокаторы, хинидин, новокаинамид
|β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, все представители групп Ic и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины)
|-
|Автоматизм сердца
|β-адреномиметики, сердечные гликозиды
|β-адреноблокаторы, все представители групп I и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины)
|-
|}

== Средства, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях ==

=== Группа I. Мембраностабилизирующие препараты ===
В зависимости от влияния на продолжительность потенциала действия подразделяются на подгруппы Ia, Ib и Ic.<ref name="pmid6723689">{{статья |заглавие=Class 1 antiarrhythmic drugs--characteristic electrocardiographic differences when assessed by atrial and ventricular pacing |издание={{Нп3|European Heart Journal|Eur. Heart J.||European Heart Journal}} |том=5 |номер=2 |страницы=99—107 |pmid=6723689 |ссылка=http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=6723689 |язык=en |тип=journal |автор=Milne J. R., Hellestrand K. J., Bexton R. S., Burnett P. J., Debbas N. M., Camm A. J. |месяц=2 |год=1984}}</ref><ref name="isbn0-07-139930-5">{{книга |заглавие=Pharmacology |издательство=Lange Medical Books/McGraw-Hill, Medical Publishing Division |место=New York |год=2003 |страницы=43 |isbn=0-07-139930-5 |язык=en |автор=Trevor, Anthony J.; Katzung, Bertram G.}}</ref>

==== Группа Ia. Блокаторы натриевых каналов ====
[[Файл:Ia class action.jpg|thumb|Рис. 5. Влияние препаратов группы Ia на потенциал действия волокна Пуркинье]]
[[Файл:Re-entry block.jpg|thumb|Рис. 6. Блокада повторного входа возбуждения под действием препаратов класса I]]
Эти препараты тормозят фазу 0 (быструю деполяризацию) потенциала действия в клетках рабочего миокарда предсердий, желудочков, а также желудочковой части проводящей системы сердца: общий ствол и ножки пучка Гиса, проводящие волокна Пуркинье. Электрофизиологическая особенность этих отделов сердца состоит в том, что фаза 0 потенциала действия в них происходит за счет входящего тока ионов натрия внутрь кардиомиоцитов. Частичная блокада потенциалзависимых натриевых каналов приводит к замедлению фазы 0 потенциала действия, что сопровождается некоторым замедлением проводимости в этих отделах сердца, а незначительная блокада калиевых каналов сопровождается небольшим увеличением эффективного рефрактерного периода (рис. 5). Благодаря этому, препараты группы Ia переводят неполный однонаправленный блок в конечном волокне Пуркинье в полный двунаправленный (рис. 6). Антидромное распространение электрических имульсов из волокна рабочего миокарда в конечное волокно Пуркинье прерывается, что приводит к блокаде повторного входа возбуждения. На [[Синусовый узел|синоатриальный узел]] препараты группы Ia оказывают слабое влияние, на атриовентрикулярный узел его действие выражено чуть сильнее. Это связано с тем, что фаза 0 и фаза 4 (медленная диастолическая деполяризация) обеспечиваются в синоатриальном узле входящим кальциевым током через медленные кальциевые каналы. В [[Проводящая система сердца|атриовентрикулярном узле]] за эти фазы отвечает и входящий натриевый ток, хотя доля его невелика. Тем не менее, препараты группы Ia несколько затрудняют [[атриовентрикулярная проводимость|атриовентрикулярную проводимость]], главным образом, за счёт блокады натриевых каналов в стволе и ножках [[Проводящая система сердца|пучка Гиса]], а также в [[Проводящая система сердца|волокнах Пуркинье]]. [[Синусовый узел|Синоатриальный узел]] препараты этого класса возбуждают за счет [[М-холиноблокаторы|М-холиноблокирующего действия]]. В наименьшей степени это выражено у новокаинамида, достаточно — у хинидина и очень выраженно — у дизопирамида. Поскольку точкой приложения блокаторов натриевых каналов является практически весь рабочий миокард и [[проводящая система сердца]], кроме узлов, они нашли применение при разнообразных нарушениях сердечного ритма: желудочковые аритмии, профилактика и лечение пароксизмов мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. В последнем случае, препараты группы Ia блокируют проводимость в пучке Кента и прерывают повторный вход возбуждения. Блокаторы натриевых каналов являются эффективными средствами, однако широкое применение этих средств ограничивается побочными эффектами, в первую очередь, аритмогенностью, о чем будет сказано ниже. Помимо этого, например, новокаинамид может вызывать [[Системная красная волчанка|лекарственную красную волчанку]]. В общем и целом можно сказать, что препараты группы Ia обладают умеренным отрицательным батмо-, дромо- и инотропным эффектами. И за счет атропиноподобного действия — положительным хронотропным эффектом.

==== Группа Ib. Активаторы калиевых каналов ====
[[Файл:Ib action on an action potential.jpg|thumb|Рис. 7. Влияние препаратов группы Ib на потенциал действия волокна Пуркинье]]
Препараты этой группы незначительно блокируют натриевые каналы и активируют калиевые. Фаза 0 несколько наклоняется, фаза 3 (реполяризация) сокращается. Это приводит к укорочению потенциала действия и эффективного рефрактерного периода (рис. 7). Однако степень укорочения реполяризации больше, чем степень уменьшения рефрактерности то есть фактически происходит относительное увеличение рефрактерного периода. Блокада потенциалзависимых натриевых каналов, а также связанная с активацией калиевых каналов гиперполяризация, удлинняют медленную диастолическую деполяризацию (кроме узлов), что приводит к ослаблению эктопического автоматизма, то есть, эти препараты оказывают выраженное отрицательное батмотропное действие на рабочий миокард желудочков и предсердий, а также на проводящую систему сердца ниже атриовентрикулярного узла. Активаторы калиевых каналов не влияют на узлы, поэтому не вызывают брадикардии и не замедляют атриовентрикулярной проводимости. [[Лидокаин]] применяется при желудочковых аритмиях, связанных с острым инфарктом миокарда. Тем не менее, лидокаин противопоказан при полной атриовентрикулярной блокаде, так как при его применении есть риск снижения частоты желудочкового водителя ритма. Благодаря короткому периоду полувыведения, лидокаин назначается внутривенно струйно. Мексилетин применяется при тех же показаниях. Однако, помимо внутривенного введения, он может применяться внутрь. Противопоказан он при атриовентрикулярной блокаде II—III степени. Дифенин, помимо влияния на ионные каналы, влияет на активный транспорт ионов натрия и кальция через клеточные и субклеточные мембраны. Уменьшает уровень натрия в клетке, снижает его поступление, стимулируя Na<sup>+</sup>/K<sup>+</sup>-АТФазу, облегчая активный транспорт натрия из клетки. Активаторы калиевых каналов оказывают очень слабые ино-, хроно- и дромотропное действия. Благодаря последнему, они обладают значительно меньшей аритмогенностью по сравнению с группой Ia.

==== Группа Ic. Блокаторы натриевых каналов ====
[[Файл:Iс influence on an action potential.jpg|thumb|Рис. 8 Влияние препаратов группы Ic на потенциал действия волокна Пуркинье]]
Препараты этой группы блокируют потенциалзависимые натриевые каналы значительно сильнее, чем представители группы Iа, что приводит к большему замедлению фазы 0 потенциала действия. Но, в отличие от препаратов группы Iа практически не влияют на калиевые каналы и длительность потенциала действия (рис. 8). Также замедляют фазу 4 и угнетают эктопический автоматизм рабочего миокарда, пучка Гиса и проводящих волокон Пуркинье. Применяются в основном при желудочковых аритмиях. Среди мембраностабилизирующих препаратов группа Iс обладает наибольшей аритмогенностью.

==== Причины аритмогенности антиаритмических препаратов ====
[[Файл:Arrhythmogenesis.jpg|thumb|Рис. 9. Механизм возникновения аритмии по механизму повторного входа возбуждения под влиянием антиаритмических препаратов]]
В волокнах Пуркинье есть участки, находящиеся в состоянии дистрофии, в которых электрический импульс, пусть и замедленно, но распространяется к миофибрилле рабочего миокарда. Антиаритмические препараты группы I блокируют натриевые каналы и способствуют возникновению в таких участках неполного однонаправленного блока и возникновению аритмий повторного входа возбуждения (re-entry; рис. 9). Чем более у препарата выражено блокирующее действие на натриевые каналы, тем сильнее его аритмогенное действие. Именно поэтому препараты группы Ic имеют наибольшую аритмогенность, группы Ia — умеренную, группы Ib — незначительную. Способность провоцировать аритмии является основным лимитирующим фактором длительного применения препаратов группы I.

==== Сравнительные характеристики препаратов группы I ====
{| class="wikitable"
|+Сравнительные характеристики препаратов группы I по влиянию на компоненты потенциала действия кардиомиоцитов
|-
!Подгруппа
!Скорость фазы 0
!ЭРП
!Автоматизм
!Соотношение ЭРП / длительность ПД
!Аритмогенность
|-
|Ia
|Умеренно замедляется
|Незначительно удлиняется
|Умеренно снижается
|Повышается
|Умеренная
|-
|Ib
|Незначительно замедляется
|Незначительно сокращается
|Умеренно снижается
|Уменьшается
|Низкая
|-
|Ic
|Значительно замедляется
|Не изменяется
|Умеренно снижается
|Повышается
|Высокая
|-
|}

=== Группа II. [[Бета-блокаторы|β-блокаторы]] ===
Эти препараты блокируют β<sub>1</sub>-адренергические рецепторы, имеющиеся в во всех отделах сердца. Их блокада приводит к снижению активности ГТФ-связывающего белка Gs. Распад Gs-белка на субъединицы замедляется. Дефицит α-субъединицы приводит к снижению активности фермента аденилатциклазы и превращения АТФ в [[Циклический аденозинмонофосфат|циклический АМФ]] (цАМФ). цАМФ, будучи вторичным посредником, активирует протеинкиназу А (цАМФ- зависимую А-киназу). Для активации этого фермента необходимы две молекулы цАМФ, которые связывается с каждой из двух регуляторных субъединиц этого белка. В результате регуляторные единицы отсоединяются от каталитических субъединиц (а те отделяются друг от друга). Активированные каталитические субъединицы А-киназы фосфорилируют различные белки, которые являются её субстратами. При этом происходит перенос фосфатной группы от АТФ на специфический аминокислотный остаток ([[серин]] или [[треонин]]). В миокарде активация β<sub>1</sub>-адренергических рецепторов повышает активность натриевых и кальциевых каналов, оказывая положительное хроноторпное, батмотропное, дромотропное и инторопное действие. β-блокаторы оказывают отрицательное батмотропное действие: снижают автоматизм сердечной мышцы, замедляя медленную диастолическую деполяризацию, а также отрицательное дромотропное действие: затрудняют атриовентрикулярную проводимость. Несмотря на то, что β-блокаторы снижают сократимость миокарда, при длительном их применении уменьшается общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), поэтому снижения сердечного выброса не происходит. β-блокаторы не обладают аритмогенным эффектом. Более того, при их длительном применении снижается сердечно-сосудистая смертность, в том числе и за счет снижения риска возникновения фатальных аритмий. Подробней см. статью [[Бета-блокаторы|β-блокаторы]]

=== Группа III. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия ===
[[Файл:III class influence on action potential.jpg|thumb|Рис. 10. Влияние препаратов группы III на потенциал действия волокна Пуркинье]]
[[Файл:III class action.jpg|thumb|Рис. 11. Механизм действия амиодарона. Благодаря блокаде и калиевых, и натриевых каналов, препарат не только переводит однонаправленный блок в двунаправленный, но и зону замедленного проведения сразу в полный двунаправленный блок]]
Все препараты этой группы блокируют калиевые каналы. Благодаря этому увеличивается процесс реполяризации (фаза 3) и эффективный рефрактерный период.<ref>Lenz TL, Hilleman DE, Department of Cardiology, Creighton University, Omaha, Nebraska. Dofetilide, a New Class III Antiarrhythmic Agent. Pharmacotherapy 20(7):776-786, 2000. ([https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10907968 Medline abstract])</ref> Одним из наиболее популярных и изученных препаратов этой группы является [[амиодарон]]. Помимо угнетения калиевых каналов, амиодарон блокирует натриевые и кальциевые каналы. Амиодарон влияет на все отделы рабочего миокарда и проводящей системы сердца. Он оказывает отрицательные батмо-, ино-, хроно- и дромотропный эффекты. Благодаря значительному увеличению ЭРП (рис. 10), амиодарон обладает выраженным антиаритмическим действием, подкрепляющимся также блокадой натриевых каналов. В отличие от препаратов группы I, амиодарон обладает незначительной аритмогенностью. Это связано с тем, что при одновременной блокаде натриевых и калиевых каналов возникает и замедление проводимости, и увеличение ЭРП, что блокирует и повторный вход возбуждения, и переводит участки с замедленным проведением в полный двунаправленный блок (рис. 11). Амиодарон также неконкурентно блокирует α-адренорецепторы, понижая ОПСС и снижая нагрузку на сердце и β-адренорецепторы, оказывая дополнительное антиаритмическое действие подобно β-блокаторам. За счет частичной блокады кальциевых каналов, амиодарон угнетает [[Синусовый узел|синоатриальный узел]], вызывая брадикардию и атриовентрикулярный узел, угнетая проводимость в нём. Во время инфаркта миокарда в ишемизированных участках возникает стойкая деполяризация кардиомиоцитов. При этом закрываются натриевые каналы, поскольку они «работают» при [[Потенциал покоя|потенциале покоя]] минус 90 мВ. Если потенциал покоя в волокнах Пуркинье повышается до минус 70 мВ, активируются медленные кальциевые каналы. Их потенциал действия становится похожим на узловой. Блокаторы натриевых каналов в этом случае не работают. При аритмиях связанных с «медленным патологическим кальциевым потенциалом» эффективен амиодарон и блокаторы кальциевых каналов. Однако применение амиодарона ограничивается как множественными сердечными (декомпенсация [[Сердечная недостаточность|сердечной недостаточности]], [[атриовентрикулярная блокада]]) так и внесердечными побочными эффектами: нарушение функции [[Щитовидная железа|щитовидной железы]] (содержит йод), развитие [[Фиброзирующий альвеолит|фиброзирующего альвеолита]], отложение препарата в [[Роговица|роговице]], [[Парестезия|парестезии]], [[тремор]], [[фотосенсибилизация]] (окрашивание кожи в голубой цвет под влиянием солнечных лучей).

=== Группа IV. [[Блокаторы кальциевых каналов]] ===
Роль ионов кальция в организме разнообразна. Они принимают участие в экзо- и эндокринной секреции, агрегации тромбоцитов, сокращении гладкой и поперечнополосатой мускулатуре, в том числе и сердечной. В норме, проводящей системе сердца кальций принимает участие в генерации потенциала действия узлов: синоатриального и атриовентрикулярного. Он ответственен за медленную диастолическую деполяризацию и фазу быстрой деполяризации. Частота сердечных сокращений и скорость атриовентрикулярной проводимости зависят от степени активности кальциевых каналов в узлах. В цитозоле клетки концентрация Ca<sup>+</sup>, как и Na<sup>+</sup> невелика. Основное его депо — [[саркоплазматический ретикулум]] (СПР). Когда ионы Ca<sup>+</sup> входят в клетку, они, как уже упоминалось, вызывают деполяризацию [[Клеточная мембрана|цитоплазматической мембраны]] (ЦПМ) кардиомиоцитов. Инвагинации ЦПМ контактируют с мебраной СПР, вызывая её деполяризацию и выход ионов Ca<sup>+</sup> в цитозоль. Кальций активирует актино-миозиновый комплекс, приводя к сокращению кардиомиоцитов. При ишемии миокарда и падении мембранного потенциала в кардиомиоцитах желудочков и волокон Пуркинье менее 60 мВ, в них начинает генерироваться медленный патологический кальциевый потенциал, сопровождающийся кальций-зависимыми желудочковыми аритмиями.

[[Файл:IV class action.jpg|thumb|Рис. 12. Влияние препаратов IV группы на потенциал действия СА и АВ узлов]]

Кальциевые каналы делятся на 2 типа:
* Рецепторзависимые (например,α<sub>1</sub>-адренорецепторы)
* Потенциалзависимые:
** P-тип
** N-тип
** T-тип
** L-тип
Блокаторы кальциевых каналов (БКК), применяющиеся для лечения аритмий, влияют на L-тип каналов. Он имеется не только в клетках сердца, но и сосудов. Поэтому практически все БКК в той или иной степени снижают артериальное давление.

{| class="wikitable"
|+Классификация блокаторов кальциевых каналов
|-
!Характеристика
!Фенилалкиламины ([[верапамил]],<ref>{{cite web|title=verapamil, Calan, Verelan, Verelan PM, Isoptin, Covera-HS|work=MedicineNet.com|url=http://www.medicinenet.com/verapamil/article.htm|accessdate=2011-10-06|archiveurl=https://www.webcitation.org/69puhMLRP?url=http://www.medicinenet.com/verapamil/article.htm|archivedate=2012-08-11}}</ref> [[галлопамил]])
!Бензотиазепины ([[дилтиазем]])
!Дигидропиридины ([[нифедипин]], [[исрадипин]], [[амлодипин]])
!Дифенилпиперазины ([[циннаризин]], [[флуннаризин]])
|-
|Влияние на сердце
|↑↑↑
|↑↑
|0
|0
|-
|Влияние на сосуды
|↑ (в том числе на коронарные)
|↑↑ (в том числе на коронарные)
|↑↑↑
|↑↑↑ (преимущественно на мозговые)
|-
|Антиаритмический эффект
|↑↑↑
|↑↑
|0
|0
|-
|Показания
|Наджелудочковые аритмии, ИБС
|Наджелудочковые аритмии, ИБС
|ИБС, артериальная гипертония, нарушения мозгового кровообращения, лёгочная гипертония
|Нарушения мозгового кровообращения
|-
|}

При аритмиях используются представители только первых двух групп: фенилалкиламины ([[верапамил]], [[галлопамил]]) и бензотиазепины ([[дилтиазем]]). БКК используется для лечения наджелудочковых аритмий: синусовой тахикардии (оказывает отрицательное хронотропное действие), наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и др. Эта группа снижает возбудимость узлов и межпредсердных путей быстрого проведения, тормозя фазу 0 и фазу 3 (рис. 12). На атриовентрикулярный узел БКК оказывают отрицательное дромотропное и батмотропное действие. Увеличивая ЭРП узла, они частично блокируют проведение импульсов из предсердий в желудочки и переводят тахисистолическую форму в эусистолическую. Но кальциевые антагонисты противопоказаны при синдромах Вольфа-Паркинсона-Уайта и Клерка-Леви-Кристеско, так как замедляя узловую проводимость, они могут провоцировать развитие реципроктной пароксизмальной тахикардии: импульс быстрее достигает атриовентрикулярного узла антидромно. На рабочий миокард БКК оказывают отрицательное инотропное действие, которое компенсируется снижением ОПСС, поэтому сердечный выброс меняется назначительно. В целом, БКК хорошо переносятся и обладают низкой аритмогенностью.

{| class="wikitable"
|+Сравнительная характеристика блокаторов кальциевых каналов
|-
!Подгруппа
|Автоматизм синоатриального узла
|Автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла
|Эффективный рефрактерный период узлов
|Эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье
|-
|Фенилалкиламины
|↓↓
|↓↓
|↑↑
|0
|-
|Бензотиазепины
|↓
|↓
|↑
|0
|-
|Дигидропиридины
|0
|0
|0
|0
|-
|}

=== Группа V. Прочие средства ===
Это препараты, имеющие механизм действия, отличный от лекарств из групп I—IV, поэтому некоторые авторы объединяют их в V группе .<ref name="isbn0-632-04325-3">{{книга |заглавие=Electrophysiologic testing |ссылка=https://archive.org/details/electrophysiolog0000fogo_k6r1 |издательство=[[Wiley-Blackwell|Blackwell Science]] |место=Oxford |год=1999 |страницы=[https://archive.org/details/electrophysiolog0000fogo_k6r1/page/27 27] |isbn=0-632-04325-3 |язык=en |автор=Fogoros, Richard N.}}</ref> Эта группа является собирательной и включает в себя вещества, оказывающие на миокард самое разнообразное воздействие.

==== Препараты калия ====
Препараты [[Калий|калия]] обладают слабо выраженным антиаритмическим действием. Применяются в основном при аритмиях, вызванных гипокалиемией при различных состояниях (например, при гиперальдостеронизме), а также при передозировке [[Сердечные гликозиды|сердечных гликозидов]]. Ионы калия, поступающие в кровь с помощью Na<sup>+</sup>/K<sup>+</sup>-АТФ-азы активно транспортируются а клетки, в том числе, кардиомиоциты. Поскольку Na<sup>+</sup>/K<sup>+</sup>-АТФ-аза является магний-зависимой, оральные препараты калия сочетают с [[Магний|магнием]] (напр., [[панангин]] и [[аспаркам]]). Препараты калия способствуют повышению мембранного потенциала и снижают возбудимость и автоматизм миокарда. Внутривенно K<sup>+</sup> и Mg<sup>2+</sup> вводятся нередко в составе так называемых поляризующих смесей ([[инсулин]]+глюкоза+калий+магний). Инсулин способствует переходу [[Глюкоза|глюкозы]] из плазмы в клетку вместе с ионами K<sup>+</sup>. Название эти смеси получили благодаря восстановлению мембранного потенциала, то есть, повышению поляризации кардиомиоцитов.

==== Аденозин ====
[[Аденозин]] является эндогенным антиаритмиком.<ref name="pmid7882485">{{статья |заглавие=Endogenous adenosine is an antiarrhythmic agent |издание={{Нп3|Circulation (журнал)|Circulation||Circulation (journal)}} |том=91 |номер=6 |страницы=1761—1767 |pmid=7882485 |ссылка=http://circ.ahajournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=7882485 |язык=en |автор=Conti J. B., Belardinelli L., Utterback D. B., Curtis A. B. |месяц=3 |год=1995 |издательство={{Нп3|Lippincott Williams & Wilkins}} }}{{Недоступная ссылка|date=Июль 2019 |bot=InternetArchiveBot }}</ref> Воздействуя на в А<sub>1</sub> аденозиновый рецептор, он угнетает аденилатциклазу и снижает концентрацию циклического АМФ, то есть, оказывает эффект, противоположный β-адреномиметикам и метилксантинам. Он открывает калиевые каналы и вызывает гиперполяризацию клеток, что приводит к снижению их автоматизма и проводимости. Однако сокращение эффективного рефрактерного периода может привести к повышению возбудимости и аритмиям.

Применяют аденозин в основном пр наджелудочковых и узловых тахиаритмиях, включая аритмии re-entry. В некоторых случаях аденозином может быть купирована предсердная тахикардия.

Благодаря рецепторзависимой активации калиевых каналов, аденозин вызывает укорочение рефракторного периода миокарда предсердий. Это является нежелательным эффектом, поскольку может вызвать фибрилляцию предсердий, особенно при внутривенном введении. У людей с дополнительными проводящими каналами фибрилляция предсердий может привести к фибрилляции желудочков.

Тахикардия в предсердиях или желудочках, не затрагивающая атриовентрикулярный узел, обычно не прекращается после введения аденозина, однако, благодаря замедлению атриовентрикулярной проводимости, он может вызвать временное снижение скорости ответа желудочков. При внутривенном введении аденозин вызывает временную полную атриовентрикулярную блокаду.

При использовании аденозина в качестве средства для купирования аритмии нормальным эффектом считается желудочковая асистолия в течение нескольких секунд. Такой эффект может дезориентировать пациента, находящегося в сознании, и связан с неприятными ощущениями в груди.

==== Сульфат магния ====
Механизм действия [[Сульфат магния|сульфата магния]], предположительно, связан активацией фермента Na<sup>+</sup>/K<sup>+</sup>-АТФ-азы и калиевых каналов. Сульфат магния считается препаратом выбора для купирования приступа особой желудочковой тахикардии, называемой «пируэт» (torsade de pointes).<ref name="pmid10924290">{{статья |заглавие=Magnesium: an antiarrhythmic drug, but only against very specific arrhythmias |издание={{Нп3|European Heart Journal|Eur. Heart J.||European Heart Journal}} |том=21 |номер=14 |страницы=1116 |pmid=10924290 |doi=10.1053/euhj.2000.2142 |ссылка=http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=10924290 |язык=en |тип=journal |автор=Brugada P. |месяц=7 |год=2000}}</ref><ref name="pmid15466950">{{статья |заглавие=Optimal administration dosage of magnesium sulfate for torsades de pointes in children with long QT syndrome |издание=J Am Coll Nutr |том=23 |номер=5 |страницы=497S—500S |pmid=15466950 |ссылка=http://www.jacn.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=15466950 |accessdate=2011-11-19 |язык=en |тип=journal |автор=Hoshino K., Ogawa K., Hishitani T., Isobe T., Eto Y. |месяц=10 |год=2004 |archiveurl=https://archive.today/20130113014552/http://www.jacn.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=15466950 |archivedate=2013-01-13 }}</ref><ref name="pmid16635167">{{статья |заглавие=Successful uses of magnesium sulfate for torsades de pointes in children with long QT syndrome |издание={{Нп3|Pediatrics International|Pediatr Int||Pediatrics International}} |том=48 |номер=2 |страницы=112—117 |pmid=16635167 |doi=10.1111/j.1442-200X.2006.02177.x |ссылка=http://www3.interscience.wiley.com/resolve/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=1328-8067&date=2006&volume=48&issue=2&spage=112 |язык=en |тип=journal |автор=Hoshino K., Ogawa K., Hishitani T., Isobe T., Etoh Y. |месяц=4 |год=2006 |archiveurl=https://web.archive.org/web/20191215111537/http://www3.interscience.wiley.com/resolve/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=1328-8067&date=2006&volume=48&issue=2&spage=112 |archivedate=2019-12-15 }}</ref> Её еще именуют веретенообразно двунаправленной желудочковой тахикардией. Она нередко возникает на фоне [[Синдром длинного интервала QT|удлинения интервала QT]]. При этой форме комплексы QRS непрерывно меняются по форме, направлению, амплитуде и длительности; как бы «пляшут» вокруг изолинии. Удлинение интервала QT может быть вызвано электролитными нарушениями (прежде всего гипокалиемией и гипомагниемией), приёмом антиаритмических препаратов класса Ia и Ic, а также некоторых препаратов, удлиняющих интервал QT: терфенадина, астемизола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов. Тахикардия «пируэт» может также возникать при питании жидкой белковой диетой. Нередко такие заболевания, как инсульт, брадиаритмии (особенно АВ-блокадой с проведением 2:1) могут осложняться веретенообразно двунаправленной желудочковой тахикардией. Также эта тахикардия может быть идиопатической.

==== Сердечные гликозиды ====
Сердечные гликозиды, оказывая выраженное положительное инотропное действие, усиливают систолический выброс. В результате активируются барорецепторы сердца ([[кардио-кардиальный рефлекс]]), дуги аорты и сонного клубочка ([[барорецептроный депрессорный рефлекс]]). По афферентным ветвям блуждающего нерва импульсы достигают [[ядро одиночного пути|ядра одиночного пути]] (солитарный тракт, солитарный пучок), возбуждая его. Далее по афферентным волокнам [[Блуждающий нерв|блуждающего нерва]] импульсы устремляются к [[Заднее ядро блуждающего нерва|заднему ядру блуждающего нерва]] (nucleus dorsalis nervi vagi). В результате возбуждаются эфферентные [[Парасимпатическая нервная система|парасимпатические волокна]] блуждающего нерва, иннервирующие сердце. Следствием этого являются снижение частоты сердечных сокращений и затруднение атриовентрикулярной проводимости. Последнее свойство нередко используется для лечения сердечной недостаточности, осложнённой мерцательной аритмией: восстановление сократительной способности миокарда сопровождается нормализацией частоты сердечных сокращений. Однако пульс остаётся аритмичным. Сердечные гликозиды устраняют тахикардию также за счет снижения давления в устьях полых вен, устраняя [[рефлекс Бейнбриджа]], связанный с активацией [[Симпатическая нервная система|симпатической нервной системой]]

== Средства, применяющиеся при блокадах сердца ==
Из блокад наиболее часто наблюдаются внутрижелудочковые. Блокада одной из ножек пучка Гиса лечения не требуют. Блокада двух ветвей с замедлением атриоветрикулярной проводимости требует установки [[кардиостимулятор]]а. При нарушениях внутрипредсердной проводимости лечения также обычно не требуется: поскольку импульс распространяется в них как по трем пучкам, так и диффузно по рабочему миокарду предсердий, полная блокада здесь встречается редко. В клинической практике наиболее опасно нарушение [[Атриовентрикулярная проводимость|атриовентрикулярной проводимости]]. Атриовентрикулярное соединение — самое узкое место в проводящей системе. При его поражениях возможно как замедление атриовентрикулярной проводимости, так и полное прекращение проведения с развитием полной поперечной блокады сердца. При последней единственным способом лечения является установка кардиостимулятора. В случае же неполной блокады в качестве [[Паллиативная помощь|паллиативной терапии]] могут назначаться следующие средства:
* β-адреномиметики ([[изадрин]], [[орципреналин]]);
* М-холиноблокаторы ([[атропин]], [[скополамин]], [[платифиллин]]);
* симпатомиметики ([[эфедрин]]) из-за меньшей эффективности и большого количества побочных эффектов ([[гипертонический криз]], [[бессонница]], [[лекарственная зависимость]]). В настоящее время не применяются.

Эти средства, повышая возбудимость проводящей системы сердца, способствуют ускорению проведения в ней импульса.

М-холиноблокаторы устраняют эффекты [[Блуждающий нерв|блуждающего нерва]], тонус которого значительно повышается при нижнем инфаркте миокарда, а также при операциях на органах желудочно-кишечного тракта. Ацетилхолин, выделяющийся из эфферентных окончаний блуждающего нерва, открывает рецепторзависимые калиевые каналы и вызывает гиперполяризацию клеток синоатриального и атриовентрикулярного узлов. Следствием этого являются отрицательный хроно-, батмо- и дромотропный эффекты. Атропин и скопаламин устраняют эти эффекты. Атропин обладает небольшой терапевтической широтой и при передозировке может вызвать тахикардию, сухость слизистых, задержку мочи, особенно у лиц с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, а также психические нарушения. Побочные эффекты значительно меньше выражены у скополамина и практически отсутствуют у платифиллина.

β-адреномиметики оказывают действие, полностью противоположное М-холиноблокаторам. Они, взаимодействуя с β<sub>1</sub>-адренорецепторами, активируют аденилатциклазу и повышают внутриклеточную концентрацию цАМФ. Это сопровождается активацией кальциевых каналов клеток узлов и проявляется положительным хроно-, дромо- и батмотропным эффектами. β-адреномиметики повышают автоматизм и облегчают атриовентрикулярную проводимость. Наиболее опасные побочные эффекты — это аритмии. Также β-адреномиметики повышают уровень глюкозы и жиров в крови, вызывают тремор скелетных мышц. В этой связи их можно применять в очень ограниченный промежуток времени.

== Примечания ==
{{примечания}}

== Литература ==
* {{книга
 |автор         = В. Г. Кукес
 |часть         = 
 |заглавие      = Клиническая фармакология
 |издание       = 3
 |место         = Москва
 |издательство  = Геостар-Медиа
 |год           = 2006
 |страницы      = 312—365
 |страниц       = 944
 |isbn          = 5-9704-0287-7
}}
* {{книга
 |автор         = А. Б. де Луна
 |часть         = 
 |заглавие      = Руководство по клинической ЭКГ
 |оригинал      = Textbook of clinical electro cardiography
 |ссылка        = 
 |ответственный = перевод с англ. М. Р. Кравченко, под ред. проф. Р. З. Амирова
 |издание       = 
 |место         = Москва
 |издательство  = «Медицина»
 |год           = 1993
 |страницы      = 19—52, 329—366, 465—614
 |страниц       = 704
 |isbn          = 
}}

{{внешние ссылки}}
{{АТХ код C01B|state=collapsed}}
{{АТХ код C07A|state=collapsed}}

[[Категория:Антиаритмические средства]]