Поддиафрагмальный абсцесс: различия между версиями

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Интерактивная навигация по истории
(Показать все непатрулированные изменения)
[отпатрулированная версия][непроверенная версия]
← Предыдущая правка
Содержимое удалено Содержимое добавлено
ВизуальныйВики-текст
 
(не показаны 32 промежуточные версии 24 участников)
Строка 1: Строка 1:
'''Поддиафрагмальный абсцесс''' ({{lang-la|abscessus subdiaphragmaticus}}; синонимы: '''субдиафрагмальный абсцесс''', '''инфрадиафрагмальный абсцесс'''<ref name="bme">Статья «Поддиафрагмальный абсцесс» в Большой медицинской энциклопедии.</ref>) — скопление гноя под диафрагмой (в [[поддиафрагмальное пространство|поддиафрагмальном пространстве]]).
'''Поддиафрагмальный абсцесс''' ({{lang-la|abscessus subdiaphragmaticus}}; синонимы: '''субдиафрагмальный абсцесс''', '''инфрадиафрагмальный абсцесс'''<ref name="bme">Статья «Поддиафрагмальный абсцесс» в Большой медицинской энциклопедии.</ref>) — скопление [[Гной|гноя]] под [[Диафрагма (анатомия)|диафрагмой]] (в [[поддиафрагмальное пространство|поддиафрагмальном пространстве]]).


Наиболее часто возникает в качестве осложнения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, в частности: острого аппендицита, острого холецистита, перфорации полого органа, перитонита.<ref name="bse">Статья «Поддиафрагмальный абсцесс» в Большой советской энциклопедии.</ref>
Наиболее часто возникает в качестве осложнения острых [[Воспалительные процессы|воспалительных заболеваний]] [[Орган (биология)|органов]] [[Брюшная полость|брюшной полости]], в частности: [[Острый аппендицит|острого аппендицита]], [[Холецистит|острого холецистита]], перфорации полого органа, [[Перитонит|перитонита]].<ref name="bse">Статья «Поддиафрагмальный абсцесс» в Большой советской энциклопедии.</ref>


== Клиническая картина ==
== Клиническая картина ==
Поддиафрагмальные абсцессы характеризуются полиморфной клинической картиной. Она зависит от:<ref name=bme/>
Поддиафрагмальные абсцессы характеризуются полиморфной клинической картиной. Она зависит от:<ref name=bme/>
* локализации абсцесса,
* локализации [[Абсцесс|абсцесса]],
* его размеров,
* его размеров,
* наличием газа в полости абсцесса,
* наличия [[Газ|газа]] в полости абсцесса,
* симптомов заболевания, на фоне которого возник поддиафрагмальный абсцесс,
* [[Симптом|симптомов]] заболевания, на фоне которого возник поддиафрагмальный абсцесс,
* применения антибиотиков (на фоне которых многие симптомы нередко становятся стертыми, а течение — атипичным).
* применения [[Антибиотики|антибиотиков]] (на фоне которых многие симптомы нередко становятся стертыми, а течение — атипичным).


Внутрибрюшинное расположение поддиафрагмального абсцесса наблюдается в 90-95 % случаев. По данным W. Wolf (1975), в 70,1 % случаев абсцессы располагались в правом отделе внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства, в 26,5 % — в левом отделе, а в 3,4 % случаев наблюдалась двусторонняя локализация.<ref name=bme/>
Внутрибрюшинное расположение поддиафрагмального абсцесса наблюдается в 90-95 % случаев. По данным W. Wolf (1975), в 70,1 % случаев абсцессы располагались в правом отделе внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства, в 26,5 % — в левом отделе, а в 3,4 % случаев наблюдалась двусторонняя локализация.<ref name=bme/>


Преобладают симптомы острого либо подострого гнойно-септического процесса;<ref name=bme/> в частности, возможна высокая лихорадка с ознобами, соответствующая локализация болей. Возможно выявление сочувственного выпота в плевральной полости с соответствующей стороны.<ref name="bse"/>
Преобладают симптомы острого либо подострого гнойно-септического процесса;<ref name=bme/> в частности, возможна высокая [[лихорадка]] с [[Озноб|ознобами]], соответствующая локализация [[Боль|болей]]. Возможно выявление сочувственного [[Выпот|выпота]] в [[Плевральная полость|плевральной полости]] с соответствующей стороны.<ref name="bse"/>


== Диагностика ==
== Диагностика ==
Помимо клинической картины и характерных для воспаления изменений в лабораторных показателях, диагностическую ценность имеют визуализационные исследования. Наиболее информативным методом является компьютерная томография области диафрагмы, поскольку этот метод позволяет четко выяснить анатомические особенности расположения абсцесса и выбрать правильный доступ. Ультразвуковое исследование позволяет выявить жидкостное содержимое в полости абсцесса. При рентгенологическом исследовании отмечают ограничение подвижности диафрагмы с соответствующей стороны, выпот в соответствующем плевральном синусе.
Помимо клинической картины и характерных для воспаления изменений в лабораторных показателях, диагностическую ценность имеют визуализационные исследования. Наиболее информативным методом является [[компьютерная томография]] области [[Диафрагма (анатомия)|диафрагмы]], поскольку этот метод позволяет четко выяснить анатомические особенности расположения абсцесса и выбрать правильный доступ. [[Ультразвуковое исследование]] позволяет выявить жидкостное содержимое в полости абсцесса. При [[Рентгенология|рентгенологическом]] исследовании отмечают ограничение подвижности диафрагмы с соответствующей стороны, выпот в соответствующем плевральном синусе.


== Лечение ==
== Лечение ==
Консервативное лечение (назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, лечение заболевания, которое послужило причиной абсцесса) проводится либо при сомнениях в диагнозе, либо в качестве предоперационной подготовки. После уверенного диагноза поддиафрагмальный абсцесс должен быть вскрыт и дренирован. Доступ, которым вскрывают абсцесс, в значительной степени определяется его локализацией и наличием сопутствующих осложнений.<ref name="bme"/>
[[Консервативное лечение]] (назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, лечение заболевания, которое послужило причиной абсцесса) проводится либо при сомнениях в диагнозе, либо в качестве предоперационной подготовки. После уверенного диагноза поддиафрагмальный абсцесс должен быть вскрыт и [[Дренирование раны|дренирован]]. Доступ, которым вскрывают абсцесс, в значительной степени определяется его локализацией и наличием сопутствующих осложнений.<ref name="bme"/>


=== Внесерозные доступы ===
=== Внесерозные доступы ===
При наличии соответствующей возможности, оптимальным выбором является внесерозный (т. е. внеплевральный и внебрюшинный доступ). По данным ряда авторов, летальность при внесерозном доступе составляла от 11 до 20,8%, а при транссерозном (то есть, трансплевральном или трансперитонеальном) - от 25 до 35,8%.<ref name="Nohl1963">H. C. Nohl. Subphrenic suppuration and its complications. Postgrad. Med. J., March 1963, no. 39, pp. 138-147</ref>
При наличии соответствующей возможности, оптимальным выбором является внесерозный (т. е. внеплевральный и внебрюшинный доступ). По данным ряда авторов (опубликованных в работах с 1938 по 1955 гг.), летальность при внесерозном доступе составляла от 11 до 20,8%, а при транссерозном (то есть, трансплевральном или трансперитонеальном) - от 25 до 35,8%.<ref name="Nohl1963">H. C. Nohl. Subphrenic suppuration and its complications. Postgrad. Med. J., March 1963, no. 39, pp. 138-147</ref>

==== Передний внесерозный субкостальный доступ ====
Передний внебрюшинный субкостальный доступ предложен P. Clairmont и применяется для вскрытия передневерхних правосторонних поддиафрагмальных абсцессов. При этом доступе разрез выполняют чуть ниже реберной дуги параллельно ей, начиная от [[Мышцы живота|латеральной границы прямой мышцы живота]], на ширину, позволяющую ввести руку. Послойно рассекают ткани до париетальной брюшины, после чего её тупым способом отслаивают от внутренней поверхности диафрагмы в поисках абсцесса.<ref name="bme"/> Абсцесс характеризуется плотной стенкой; после его обнаружения выполняют его вскрытие и дренирование.


=== Трансплевральные доступы ===
=== Трансплевральные доступы ===
{{заготовка раздела|трансперитонеальный доступ = При проведении лапароскопической операции нужно обязательно соблюдать основные принципы доступа и выхода из брюшной полости. Любые сокращения алгоритма манипуляций с троакарами могут превратить гладко протекающее оперативное вмешательство в труднопреодолимую процедуру. Большинство органов мочеполовой системы расположено ретроперитонеально или экстраперитонеально. Ретроперитонеального пространства можно достичь прямым путём или через брюшную полость. Выбор доступа зависит от вида операции, телосложения пациента и навыков хирурга. Большинство урологических лапароскопических операций можно безопасно провести с помощью трансперитонеального доступа. Одно из преимуществ трансперитонеального доступа — хорошо знакомая лапароскописту анатомия с множеством ориентиров, но при этом существует потенциальная угроза повреждения органов брюшной полости и формирования спаек.
{{section-stub}}
Урологические лапароскопические процедуры можно разделить на 3 категории: диагностические, экстирпативные (нефрэктомия, нефроуретерэктомия, радикальная простатэктомия и т.д.) и реконструктивные. Экстирпативные операции в основном проводят взрослым пациентам, а лапароскопию с исключительно диагностической целью — чаще детям. Реконструктивные операции наиболее сложны технически и требуют развитых лапароскопических навыков. С совершенствованием технологий и инструментария многие реконструктивные урологические процедуры стали использовать чаще. Показания для этих операций такие же, как и для открытых вмешательств. В настоящее время почти все открытые урологические операции можно проводить лапароскопически.
Противоопоказания


Инфекционные заболевания:
=== Трансперитонеальные доступы ===
Перитонит.
{{section-stub}}
Инфекция брюшной стенки.
Сепсис.
Изменения анатомии:
Обструкция кишечника.
Множественные спайки.
Крупная аневризма брюшной аорты.
Грыжа брюшной стенки или пупочная грыжа.
Поздние сроки беременности.
Выраженное ожирение.
Тяжелые сопутствующие заболевания.
Тяжелая лёгочно-сердечная недостаточность.
Некорригируемая коагулопатия.
Подготовка

Подготовку к хирургической операции начинают с получения информированного согласия. Собеседование с пациентом должно включать информацию о доступных альтернативных методиках лечения, рисках и преимуществах каждой методики. Всегда необходимо оговаривать возможность конверсии лапароскопической операции в открытую.
При подготовке ко всем экстирпативным и реконструктивным процедурам необходимо определение группы крови пациента.
Первичный троакар

Первичный троакар обычно используют для создания пневмоперитонеума. Он может быть введён закрытым или открытым способом. Выбор техники обычно зависит от опыта хирурга.
Техника закрытого введения троакара

Пневмоперитонеум создают с помощью закрытой техники с использованием иглы Вереша (Veress). Игла имеет диаметр 14G, длину 12–15 см. Острым скошенным кончиком наружной канюли протыкают ткани. Безопасность введения иглы обеспечена благодаря втягивающемуся стилету с тупым концом. Сразу же, как только игла протыкает фасцию и попадает в брюшную полость, тупой кончик выскакивает, попадая в открытое пространство. Стилет с тупым кончиком защищает содержимое брюшной полости от повреждения острой наружной канюлей. Перед введёнием иглы в брюшную полость необходимо убедиться в том, что она в рабочем состоянии.
Самое привычное место введения иглы Вереша — околопупочная область. Фасциальные слои на этом уровне наиболее тесно прилежат друг к другу, что облегчает проникновение в брюшную полость. При недоступности места вкола иглы из-за рубца или грыжи можно использовать и другие точки. Для введения иглы Вереша в брюшную полость проводят периумбиликальный вертикальный разрез. Разрез удлиняют в соответствии с наружным диаметром троакара, что предотвращает действие на троакар избыточной силы при его введёнии.
Иглу Вереша затем необходимо продвигать под прямым углом к фасции, одновременно поднимая переднюю брюшную стенку от подлежащих внутренностей, используя бельевые цапки. Во время продвижения иглы через фасцию и брюшину можно ощутить два звуковых эффекта. Первый — при пересечении апоневроза передней брюшной стенки, второй связан с щелчком, который издает выскакивающая внутренняя канюля при попадании в брюшную полость. При инсуффляции в толщу сальника последний приобретает пузырчатый внешний вид. После введения второго троакара можно сделать насечку на сальнике для опорожнения его от газа.
Для проверки правильности введения иглы, к ней прикрепляют 10 мл шприц с изотоническим раствором натрия хлорида. Вначале проводят аспирацию для выявления крови, кишечного содержимого или избыточного количества воздуха. Далее вводят изотонический раствор натрия хлорида, чтобы убедиться в свободном токе жидкости в брюшную полость. Шприц затем отсоединяют, и раствор должен проходить в просвет иглы Вереша свободно вследствие отрицательного давления. При отсутствии последнего иглу удаляют, поскольку её позиция неправильная.
Открытая техника введения троакара

Для повышения безопасности введения первого троакара Хэссон (Hasson) предложил метод лапароскопического доступа с использованием открытого введения троакара. Техника особенно уместна, если пациент ранее подвергался оперативным вмешательствам на органах брюшной полости.
Полулунный разрез производят вокруг пупка. Альтернативной позицией введения первичного троакара, которую используют в некоторых ситуациях, может служить точка, находящаяся латеральнее прямой мышцы живота. Использование данной позиции позволяет избежать повреждения крупных сосудистых структур передней брюшной стенки. С помощью двух ранорасширителей апоневроз освобождают от подкожно-жировой клетчатки. Небольшой разрез апоневроза длиной 1–2 см производят после наложения на него швов-держалок. Их используют для предотвращения утечки газа во время операции и для облегчения ушивания дефекта в конце процедуры. Брюшину визуализируют, захватывают двумя зажимами и рассекают. Попадание в брюшную полость подтверждают визуально и с помощью введения пальца в брюшную полость. Затем вводят троакар Хэссона. Троакар Хэссона состоит из трёх частей: наружного кожуха, обтуратора с тупым кончиком и конуса, который можно передвигать по кожуху и фиксировать в необходимой позиции. Троакар также имеет крылышки в основании наружного кожуха, к которым могут быть фиксированы фасциальные швы-держалки.
Введение вторичных троакаров

Вторичные троакары могут быть введёны под визуальным или пальпаторным контролем и с помощью недоминантной руки в брюшной полости, защищающей органы живота, если используют технику лапароскопии с ручной ассистенцией (hand-assisted). Безопасное введение вторичных троакаров обеспечивается непосредственным визуальным контролем.
Технологичекские усовершенствования трокаров

Для безопасного доступа в брюшную полость предложены различные типы троакаров. К ним относят троакары, лезвия которых втягиваются после проникновения в брюшную полость. Применяют также радиально дилатирующие троакары с тупым кончиком. Они разделяют слои брюшной стенки, разводя ткани, а не рассекают их. Такой механизм введения препятствует образованию грыж и способствует ускорению зашивания ран в конце операции. Было обнаружено, что применение троакаров с тупым кончиком снижает послеоперационные боли. Рутинно используют «одноэтапные» троакары с сетчатой втулкой. Втулка, вводимая с иглой Вереша, служит проводником при установке радиально дилатирующего троакара с тупым кончиком. Недавно стали применять прозрачные (оптические) троакары, с возможностью их введения под контролем лапароскопа с оптикой 0°, помещенного внутри кончика троакара. Они позволяют хирургу видеть слои брюшной стенки в процессе проведения троакара в брюшную полость.
Были также изобретены троакары нового типа, имеющие надувной баллон на кончике. Их можно использовать вместо традиционных конусовидных троакаров Хэссона без наложения швов на апоневроз. После введения троакара баллон раздувают, и основание троакара прижимается к поверхности кожи, создавая, таким образом, герметичность, не ограничивая подвижности кожуха.
Выход из брюшной полости

Несмотря на тщательные меры предосторожности при введёнии троакаров, некоторые повреждения могут быть диагностированы только во время их извлечения. Перед началом удаления троакаров все инструменты должны быть извлечены. Давление пневмоперитонеума необходимо снизить до 5 мм рт.ст., чтобы убедиться в адекватности хирургического гемостаза. Все рабочие троакары следует удалять под визуальным контролем. Первичный троакар удаляют в последнюю очередь. Все отверстия от троакаров диаметром более 9 мм необходимо ушить для предотвращения образования грыж.}}

=== Transperitoneal accesses ===
{{заготовка раздела}}


=== Чрескожное пункционное дренирование под контролем визуализационных методов ===
=== Чрескожное пункционное дренирование под контролем визуализационных методов ===
С появлением возможностей визуализации чаще стали применяться пункции абсцесса с [[Дренирование раны|дренированием]]<ref>{{Cite web|url=https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-osobennosti-diagnostiki-i-lecheniya-pri-poddiafragmalnyh-abstsessah/viewer|title=Современные особенности диагностики и лечения при поддиафрагмальных абсцессах|website=cyberleninka.ru|access-date=2021-07-29|archive-date=2021-07-29|archive-url=https://web.archive.org/web/20210729080109/https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-osobennosti-diagnostiki-i-lecheniya-pri-poddiafragmalnyh-abstsessah/viewer|deadlink=no}}</ref>.
{{section-stub}}


== Примечания ==
== Примечания ==
{{примечания}}
{{примечания}}


{{rq|infobox|stub|img|wikify}}
{{rq|infobox|img|wikify}}


[[Категория:Хирургические болезни]]
[[Категория:Хирургические болезни]]

[[en:Subphrenic abscess]]

Текущая версия от 15:59, 31 марта 2024

Поддиафрагмальный абсцесс (лат. abscessus subdiaphragmaticus; синонимы: субдиафрагмальный абсцесс, инфрадиафрагмальный абсцесс[1]) — скопление гноя под диафрагмой (в поддиафрагмальном пространстве).

Наиболее часто возникает в качестве осложнения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, в частности: острого аппендицита, острого холецистита, перфорации полого органа, перитонита.[2]

Клиническая картина

[править | править код]

Поддиафрагмальные абсцессы характеризуются полиморфной клинической картиной. Она зависит от:[1]

  • локализации абсцесса,
  • его размеров,
  • наличия газа в полости абсцесса,
  • симптомов заболевания, на фоне которого возник поддиафрагмальный абсцесс,
  • применения антибиотиков (на фоне которых многие симптомы нередко становятся стертыми, а течение — атипичным).

Внутрибрюшинное расположение поддиафрагмального абсцесса наблюдается в 90-95 % случаев. По данным W. Wolf (1975), в 70,1 % случаев абсцессы располагались в правом отделе внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства, в 26,5 % — в левом отделе, а в 3,4 % случаев наблюдалась двусторонняя локализация.[1]

Преобладают симптомы острого либо подострого гнойно-септического процесса;[1] в частности, возможна высокая лихорадка с ознобами, соответствующая локализация болей. Возможно выявление сочувственного выпота в плевральной полости с соответствующей стороны.[2]

Диагностика

[править | править код]

Помимо клинической картины и характерных для воспаления изменений в лабораторных показателях, диагностическую ценность имеют визуализационные исследования. Наиболее информативным методом является компьютерная томография области диафрагмы, поскольку этот метод позволяет четко выяснить анатомические особенности расположения абсцесса и выбрать правильный доступ. Ультразвуковое исследование позволяет выявить жидкостное содержимое в полости абсцесса. При рентгенологическом исследовании отмечают ограничение подвижности диафрагмы с соответствующей стороны, выпот в соответствующем плевральном синусе.

Лечение

[править | править код]

Консервативное лечение (назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, лечение заболевания, которое послужило причиной абсцесса) проводится либо при сомнениях в диагнозе, либо в качестве предоперационной подготовки. После уверенного диагноза поддиафрагмальный абсцесс должен быть вскрыт и дренирован. Доступ, которым вскрывают абсцесс, в значительной степени определяется его локализацией и наличием сопутствующих осложнений.[1]

Внесерозные доступы

[править | править код]

При наличии соответствующей возможности, оптимальным выбором является внесерозный (т. е. внеплевральный и внебрюшинный доступ). По данным ряда авторов (опубликованных в работах с 1938 по 1955 гг.), летальность при внесерозном доступе составляла от 11 до 20,8%, а при транссерозном (то есть, трансплевральном или трансперитонеальном) - от 25 до 35,8%.[3]

Передний внесерозный субкостальный доступ

[править | править код]

Передний внебрюшинный субкостальный доступ предложен P. Clairmont и применяется для вскрытия передневерхних правосторонних поддиафрагмальных абсцессов. При этом доступе разрез выполняют чуть ниже реберной дуги параллельно ей, начиная от латеральной границы прямой мышцы живота, на ширину, позволяющую ввести руку. Послойно рассекают ткани до париетальной брюшины, после чего её тупым способом отслаивают от внутренней поверхности диафрагмы в поисках абсцесса.[1] Абсцесс характеризуется плотной стенкой; после его обнаружения выполняют его вскрытие и дренирование.

Трансплевральные доступы

[править | править код]

Transperitoneal accesses

[править | править код]

Чрескожное пункционное дренирование под контролем визуализационных методов

[править | править код]

С появлением возможностей визуализации чаще стали применяться пункции абсцесса с дренированием[4].

Примечания

[править | править код]
  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Статья «Поддиафрагмальный абсцесс» в Большой медицинской энциклопедии.
  2. ↑ 1 2 Статья «Поддиафрагмальный абсцесс» в Большой советской энциклопедии.
  3. ↑ H. C. Nohl. Subphrenic suppuration and its complications. Postgrad. Med. J., March 1963, no. 39, pp. 138-147
  4. ↑ Современные особенности диагностики и лечения при поддиафрагмальных абсцессах. cyberleninka.ru. Дата обращения: 29 июля 2021. Архивировано 29 июля 2021 года.
Источник — https://ru.wikipedia.org/ruwiki/w/index.php?title=Поддиафрагмальный_абсцесс&oldid=136994361