Инцидент с A330 над Индийским океаном: различия между версиями
[отпатрулированная версия] | [отпатрулированная версия] |
Voltmetro (обсуждение | вклад) Нет описания правки |
Voltmetro (обсуждение | вклад) Нет описания правки |
||
Строка 23: | Строка 23: | ||
Австралийское бюро транспортной безопасности (ATSB) определило в предварительном отчете, что неисправность произошла в первом блоке инерциальной навигационной системы (ADIRU 1) и является «вероятным источником события». ADIRU начал предоставлять неверные данные другим системам самолета<ref>{{Cite news|title=Computer glitch may be behind Qantas incident: ATSB|date=8 October 2008|publisher=Australian Broadcasting Corporation|url=http://www.abc.net.au/news/stories/2008/10/08/2385305.htm|accessdate=8 October 2008|archiveurl=https://web.archive.org/web/20081028234400/http://www.abc.net.au/news/stories/2008/10/08/2385305.htm|archivedate=2008-10-28}}</ref><ref>{{Cite news|title=Qantas flight suffered computer 'irregularity'|date=8 October 2008|website=The Australian|url=http://www.theaustralian.news.com.au/story/0,25197,24465028-2702,00.html|accessdate=8 October 2008|archiveurl=https://web.archive.org/web/20081009012451/http://www.theaustralian.news.com.au/story/0,25197,24465028-2702,00.html|archivedate=9 October 2008}}</ref><ref>{{Cite news|author=RICHARD SHEARS|title=Computer fault may have caused Qantas jet to plunge 8,000ft, say investigators|date=8 October 2008|website=[[Daily Mail]]|url=http://www.dailymail.co.uk/news/article-1072809/Computer-fault-caused-Qantas-jet-plunge-8-000ft-say-investigators.html|accessdate=8 December 2015|archiveurl=https://web.archive.org/web/20160305055242/http://www.dailymail.co.uk/news/article-1072809/Computer-fault-caused-Qantas-jet-plunge-8-000ft-say-investigators.html|archivedate=2016-03-05}}</ref>. |
Австралийское бюро транспортной безопасности (ATSB) определило в предварительном отчете, что неисправность произошла в первом блоке инерциальной навигационной системы (ADIRU 1) и является «вероятным источником события». ADIRU начал предоставлять неверные данные другим системам самолета<ref>{{Cite news|title=Computer glitch may be behind Qantas incident: ATSB|date=8 October 2008|publisher=Australian Broadcasting Corporation|url=http://www.abc.net.au/news/stories/2008/10/08/2385305.htm|accessdate=8 October 2008|archiveurl=https://web.archive.org/web/20081028234400/http://www.abc.net.au/news/stories/2008/10/08/2385305.htm|archivedate=2008-10-28}}</ref><ref>{{Cite news|title=Qantas flight suffered computer 'irregularity'|date=8 October 2008|website=The Australian|url=http://www.theaustralian.news.com.au/story/0,25197,24465028-2702,00.html|accessdate=8 October 2008|archiveurl=https://web.archive.org/web/20081009012451/http://www.theaustralian.news.com.au/story/0,25197,24465028-2702,00.html|archivedate=9 October 2008}}</ref><ref>{{Cite news|author=RICHARD SHEARS|title=Computer fault may have caused Qantas jet to plunge 8,000ft, say investigators|date=8 October 2008|website=[[Daily Mail]]|url=http://www.dailymail.co.uk/news/article-1072809/Computer-fault-caused-Qantas-jet-plunge-8-000ft-say-investigators.html|accessdate=8 December 2015|archiveurl=https://web.archive.org/web/20160305055242/http://www.dailymail.co.uk/news/article-1072809/Computer-fault-caused-Qantas-jet-plunge-8-000ft-say-investigators.html|archivedate=2016-03-05}}</ref>. |
||
Первоначальными последствия ошибки были<ref name="ATSB_MR_20081014"> |
Первоначальными последствия ошибки были<ref name="ATSB_MR_20081014"/>: |
||
{{Cite press release}}</ref>: |
|||
* ложные (противоречивые) предупреждения о [[Сваливание|сваливании]] и превышении скорости |
* ложные (противоречивые) предупреждения о [[Сваливание|сваливании]] и превышении скорости |
||
Строка 30: | Строка 29: | ||
* несколько предупреждений системы электронного централизованного бортового монитора (ECAM) |
* несколько предупреждений системы электронного централизованного бортового монитора (ECAM) |
||
Примерно через две минуты ADIRU 1, который передавал данные на основной экран полета капитана, предоставил очень высокие (ложные) показания [[Угол атаки|угла атаки]] самолета (AOA), что привело к<ref name="ATSB_MR_20081014"> |
Примерно через две минуты ADIRU 1, который передавал данные на основной экран полета капитана, предоставил очень высокие (ложные) показания [[Угол атаки|угла атаки]] самолета (AOA), что привело к<ref name="ATSB_MR_20081014"/>: |
||
{{Cite press release}}</ref>: |
|||
* снижению компьютером управления полетом, контролирующие угол атаки, самолета на 8,5 градусов, |
* снижению компьютером управления полетом, контролирующие угол атаки, самолета на 8,5 градусов, |
||
Строка 43: | Строка 41: | ||
Ошибки ADIRU ранее не встречались и не были выявлены производителем в ходе анализа безопасности. В целом процессы проектирования, проверки и валидации, используемые изготовителем воздушного судна, не в полной мере учитывали потенциальное влияние частых выбросов значений ADIRU. |
Ошибки ADIRU ранее не встречались и не были выявлены производителем в ходе анализа безопасности. В целом процессы проектирования, проверки и валидации, используемые изготовителем воздушного судна, не в полной мере учитывали потенциальное влияние частых выбросов значений ADIRU. |
||
Airbus заявил, что им неизвестно о подобных инцидентах на других самолётах компании. Airbus выпустил информационное издание для командиров [[Airbus A330|воздушных]] судов [[Airbus A330]] и [[Airbus A340|A340]] с процедурными рекомендациями для минимизации риска в случае аналогичного инцидента<ref name="ATSB_MR_20081014"> |
Airbus заявил, что им неизвестно о подобных инцидентах на других самолётах компании. Airbus выпустил информационное издание для командиров [[Airbus A330|воздушных]] судов [[Airbus A330]] и [[Airbus A340|A340]] с процедурными рекомендациями для минимизации риска в случае аналогичного инцидента<ref name="ATSB_MR_20081014"/>. |
||
{{Cite press release}}</ref>. |
|||
== Заключительный отчет == |
== Заключительный отчет == |
Версия от 22:32, 24 июля 2019
Инцидент с A330 над Индийским океаном | |
---|---|
Общие сведения | |
Дата | 7 октября 2008 |
Погибшие |
|
Воздушное судно | |
Пункт вылета | Чанги |
Пункт назначения | Перт |
Медиафайлы на Викискладе |
Qantas 72 (QF72) — регулярный рейс из сингапурского аэропорта Чанги в аэропорт города Перта. 7 октября 2008 года самолёт совершил вынужденную посадку в аэропорту Лермонт близ города Эксмут, Западная Австралия, после инцидента во время полета. В результате произошли два неуправляемых резких снижения самолёта, которые привели к травмам пассажиров и членов экипажа[1][2][3][4][5], в частности — переломы, рваные раны и травмы позвоночника. В Лермонте самолет встретили Королевская служба врачей Австралии и CareFlight[6][7], после чего 14 человек были госпитализированы по воздуху в Перт, а 39 других также попали в больницу[8][9][10]. Qantas отправил в Лермонт два самолета, чтобы забрать оставшихся пассажиров и экипаж[11]. В целом, один член экипажа и 11 пассажиров получили серьезные травмы, в то время как восемь членов экипажа и 99 пассажиров получили легкие травмы[12]. Австралийское бюро безопасности на транспорте в ходе расследования установило неисправность первого блока инерциальной навигационной системы и ранее неизвестные ошибки программного обеспечения бортового компьютера самолёта Airbus A330.
Предыстория
7 октября 2008 года был запланирован вылет рейса Qantas 72 из сингапурского аэропорта Чанги (SIN) в аэропорт Перта (PER). Самолет с бортовым номером VH-QPA вошёл во флот авиакомпании Qantas 26 ноября 2003 года, первоначально как A330-301. Позже он изменил тип двигателя и был переименован в Airbus A330-303, это произошло в ноябре 2004 года[13].
Командиром воздушного судна был Кевин Салливан, бывший пилот ВМС США. Также в состав экипажа вошли Питер Липсетт и Росс Хейлз. На борту находились 303 пассажира и 9 бортпроводников[14].
Детали полета
В 09:32 SST, 7 октября 2008 года, рейс Qantas 72 с 303 пассажирами на борту, тремя пилотами и девятью бортпроводниками вылетели из Сингапура в Перт, Западная Австралия. К 10:01 самолет достиг высоты около 37 000 футов (11 000 м) и поддерживал крейсерскую скорость Маха 0,82.
Инцидент произошёл в 12:40:26 WST, когда первый блок инерциальной навигационной системы (ADIRU 1) начал предоставлять неправильные данные на бортовой компьютер. В результате этого автопилот автоматически отключился, и через несколько секунд пилоты получили сообщения с предупреждением их о неисправностях, а также предупреждений о задержке звука и превышении скорости. За это время капитан начал вручную управлять самолетом. Затем автопилот был снова включен, и самолет начал возвращаться к ранее выбранному уровню полета. Автопилот был отключен командой примерно через 15 секунд и оставался отключенным до конца полета.
В 12:42:27 самолет совершил внезапный неуправляемый маневр, резко «нырнув» вниз. Позднее было установлено, что произошла перегрузка −0,8 g[К 1], наклон на 8,4 градусов вниз и быстрое снижение на 650 футов (200 м). Двадцать секунд спустя пилоты смогли вернуть самолет на заданный уровень полета. В 12:45:08 самолет совершил второй неуправляемый маневр аналогичного характера с перегрузкой 0,2 g[К 2], наклоном 3,5 градусов и 400 футов (120 м). Спустя 16 секунд самолёт вернулся на заданный уровень[15][16]. Пассажиры и члены экипажа, в основном те, кто не был пристёгнут, летали по салону вместе с багажом и предметами, находящимися в салоне, зачастую ударяясь головами о потолок и получая травмы. Пилоты стабилизировали самолет и подали сигнал бедствия, которое позже было обновлено до Mayday, когда экипаж узнал о полученных пассажирами травмах[8][17].
Расследование
Расследование ATSB поддерживается Управлением по безопасности гражданской авиации Австралии (CASA), Qantas, Французским бюро анализов и анализа гражданской авиации (BEA) и Airbus[3].
Самолет был оборудован изготовленными Northrop Grumman блоками ADIRU, которые следователи отправили производителю в США для дальнейших исследований[18][19]. 15 января 2009 года EASA выпустило директиву по летной годности в чрезвычайных ситуациях[20] для решения вышеупомянутой проблемы ADIRU A330 и A340 Northrop-Grumman по неправильному реагированию на неисправный инерциальный эталон.
Австралийское бюро транспортной безопасности (ATSB) определило в предварительном отчете, что неисправность произошла в первом блоке инерциальной навигационной системы (ADIRU 1) и является «вероятным источником события». ADIRU начал предоставлять неверные данные другим системам самолета[21][22][23].
Первоначальными последствия ошибки были[4]:
- ложные (противоречивые) предупреждения о сваливании и превышении скорости
- информация о потере высоты на главном дисплее полета капитана ВС
- несколько предупреждений системы электронного централизованного бортового монитора (ECAM)
Примерно через две минуты ADIRU 1, который передавал данные на основной экран полета капитана, предоставил очень высокие (ложные) показания угла атаки самолета (AOA), что привело к[4]:
- снижению компьютером управления полетом, контролирующие угол атаки, самолета на 8,5 градусов,
- сбою основного компьютера управления полетом (FCPC).
Контроль полёта компьютером
Угол атаки (AOA) является критически важным параметром полета, и такие системы, которыми оснащены воздушные суда A330 / A340, требуют точных данных AOA для правильного функционирования. Самолет был оснащен тремя ADIRU для обеспечения отказоустойчивости, а FCPC использовали три независимых значения AOA для проверки их согласованности. В обычном случае, когда все три значения AOA были действительными и согласованными, FCPC использовали средние значения AOA 1 и AOA 2 для своих расчетов. Если AOA 1 или AOA 2 значительно отклоняются от двух других значений, FCPC используют запомненное значение в течение 1,2 секунды. Алгоритм FCPC был очень эффективным, но он не мог правильно управлять сценарием, в котором было несколько пиков в AOA 1 или AOA 2, которые были разнесены на 1,2 секунды.
Как и в случае других критически важных для безопасности систем, разработка системы управления полетом A330 / A340 в 1991 и 1992 годах имела много нюансов, чтобы минимизировать риск ошибки проектирования. Они включали в себя коллегиальные обзоры, оценку безопасности системы (SSA), а также тестирование и моделирование для проверки и подтверждения системных требований. Ни одно из этих действий не выявило конструктивного недостатка в алгоритме AOA FCPC.
Ошибки ADIRU ранее не встречались и не были выявлены производителем в ходе анализа безопасности. В целом процессы проектирования, проверки и валидации, используемые изготовителем воздушного судна, не в полной мере учитывали потенциальное влияние частых выбросов значений ADIRU.
Airbus заявил, что им неизвестно о подобных инцидентах на других самолётах компании. Airbus выпустил информационное издание для командиров воздушных судов Airbus A330 и A340 с процедурными рекомендациями для минимизации риска в случае аналогичного инцидента[4].
Заключительный отчет
Анализ
После детального судебного анализа данных FDR, программного обеспечения первичного компьютера управления полетом (FCPC) и блока ADIRU было установлено, что последний исказил данные об угле атаки (AOA). Процессор ADIRU ошибочно отправил данные о высоте, равные 37 012 (в момент инцидента), вместо ожидаемых данных об угле атаки, которая была равна 50.625. Ошибка типов данных повлекла неверную обработку компьютером высокие данные AOA, запустив режим защиты с высоким углом наклона, который отправил команду в систему управления полетом (EFCS) на снижение[24].
Заключение
В итоговом отчете ATSB, выпущенном 19 декабря 2011 года, сделан вывод о том, что инцидент "произошел из-за сочетания неисправности в программном обеспечении основного компьютера управления полетом (FCPC) Airbus A330 / Airbus A340 и ошибки, влияющей на один из трёх инерциальных блоков ADIRU воздушного судна. Это означало, что в очень редкой и конкретной ситуации данные об угле атаки (AOA) от одного из ADIRU могут приводить к тому, что FCPC дает команду самолету на снижение[24].
Последующий инцидент с Qantas Flight 71
Подобный инцидент произошёл 27 декабря 2008 года с рейсом авиакомпании Qantas на самолёте A330-300, выполнявшем рейс из Перта в Сингапур, к северо-западу от Перта и к югу от аэропорта Лермонт в 17:29 по западному времени на высоте 36 000 футов. Автопилот отключился, и экипаж получил предупреждение, указывающее на проблему с ADIRU 1. Экипаж использовал рекомендации, выпущенные компанией Airbus, и без происшествий вернулся в Перт. ATSB включил этот инцидент в свое расследование происшествия на рейсе 72[25]. Этот инцидент вновь вызвал слухи в СМИ о связи инцидентов со станцией связи Гарольда Э. Холта. Австралийская и Международная ассоциация пилотов призывали запретить полёты в площади действия сигнала с вышки в качестве меры предосторожности до тех пор, пока не станут известны дополнительные сведения[26][27]. Управляющий станции связи заявил, что влияние сигналов с вышки «очень, очень маловероятны» для того, чтобы произошёл инцидент[28].
Компенсации
После аварии Qantas предоставил компенсацию всем пассажирам. Авиакомпания объявила, что возместит стоимость всех билетов на аварийном рейсе, предложит ваучер на сумму, достаточную для поездки в Лондон в оба конца тем классом, каким летели пассажиры, а также оплатит медицинские расходы, связанные с аварией. Дальнейшие иски о компенсации будут рассматриваться в индивидуальном порядке[29].
В культуре
В 2018 году события Qantas 72 были показаны в серии «Свободное падение» сериала «Расследование авиакатастроф» (18-й сезон, 7-й эпизод)[30]. В мае 2019 года в Австралии была опубликована книга командира воздушного судна Кевина Салливана об этом инциденте[31]. В июне 2019 года в передаче «Sunday Night» Seven Network представила события рейса Qantas 72 с участием пассажиров и членов экипажа, которые находились на борту рейса, включая Салливана, бортпроводника Фаззи Майява, а также капитана рейса 1549 US Airways капитана Чесли Салленбергера[32].
Примечания
Комментарии
- ↑ Нормальными условиями являются +1.0 g. В самолётах в случаях, подобных этому, перегрузки могут падать до 0, после чего будет появляться невесомость, а при дальнейшем уменьшении возникает отрицательная силы. Таким образом, при отрицательной нагрузке в −1 g происходит будто изменение гравитации, так что всё падает на потолок.
- ↑ В этом случае падения на потолок не было, так как отрицательная смла отсутствовала, в то же время ощущалась невесомость.
Источники
- ↑ "2008/40 – Qantas Airbus Incident Media Conference" (Press release). Australian Transport Safety Bureau. 8 October 2008. Дата обращения: 8 октября 2008.
{{cite press release}}
: Указан более чем один параметр|accessdate=
and|access-date=
(справка);|archive-url=
требует|archive-date=
(справка) - ↑ "2008/40a – ATSB Airbus investigation update" (Press release). Australian Transport Safety Bureau. 9 October 2008. Дата обращения: 14 октября 2008.
{{cite press release}}
: Указан более чем один параметр|accessdate=
and|access-date=
(справка);|archive-url=
требует|archive-date=
(справка) - ↑ 1 2 "2008/40b – Qantas Airbus Accident Media Conference" (Press release). Australian Transport Safety Bureau. 10 October 2008. Дата обращения: 14 октября 2008.
{{cite press release}}
: Указан более чем один параметр|accessdate=
and|access-date=
(справка);|archive-url=
требует|archive-date=
(справка) - ↑ 1 2 3 4 "2008/43 – Qantas Airbus A330 accident Media Conference" (Press release). Australian Transport Safety Bureau. 14 October 2008. Дата обращения: 14 октября 2008.
{{cite press release}}
: Указан более чем один параметр|accessdate=
and|access-date=
(справка);|archive-url=
требует|archive-date=
(справка) - ↑ Siddique, Haroon (7 October 2008). "Qantas flight makes emergency landing as dozens of passengers injured". The Guardian. London. Архивировано 17 июня 2019. Дата обращения: 7 октября 2008.
- ↑ Knowles, Gabrielle (8 October 2008). "Mayday in WA: Dozens hurt as Qantas jet plunges 8000ft". The West Australian. Архивировано 11 декабря 2008. Дата обращения: 7 марта 2009.
- ↑ Weber, David (8 October 2008). "Confusion surrounds Qantas emergency landing". AM. Australian Broadcasting Corporation. Архивировано 9 мая 2019. Дата обращения: 7 марта 2009.
- ↑ 1 2 In-flight upset, 154 km west of Learmonth, WA, 7 October 2008, VH-QPA, Airbus A330-303 – Interim Factual (PDF). Aviation Occurrence Investigation AO-2008-070. Australian Transport Safety Bureau (6 марта 2009). Дата обращения: 7 марта 2009. Архивировано 23 ноября 2018 года. Ошибка в сносках?: Неверный тег
<ref>
: название «ATSB_InterimReport» определено несколько раз для различного содержимого - ↑ Taylor, Rob (8 October 2008). "Computer glitch may have caused Qantas jet plunge". Архивировано 10 октября 2008. Дата обращения: 8 октября 2008.
- ↑ "Australian jet plunge injures 40". BBC News. 7 October 2008. Архивировано 1 марта 2019. Дата обращения: 8 октября 2008.
- ↑ Simon Hradecky (7 October 2008). "Accident: Qantas A333 near Learmonth on 7 Oct 2008, sudden inflight upset injures 74 people on board". The Aviation Herald.
- ↑ AO-2008-070: In-flight upset, 154 km west of Learmonth, WA, 7 October 2008, VH-QPA, Airbus A330-303 . Aviation Safety Investigation Report – Preliminary. Australian Transport Safety Bureau (14 ноября 2008). Дата обращения: 15 ноября 2008. Архивировано 10 ноября 2008 года.
- ↑ VH-QPA Qantas Airbus A330-303 . planespotters.net. Дата обращения: 9 октября 2008. Архивировано 29 октября 2008 года.
- ↑ Sunday Night: How a routine Qantas flight became a nightmare . news.com.au. Дата обращения: 17 июня 2019. Архивировано 8 июля 2019 года.
- ↑ In-flight upset, 154 km west of Learmonth, WA, 7 October 2008, VH-QPA, Airbus A330-303 . Australian Transport Safety Bureau (14 ноября 2008). Дата обращения: 15 ноября 2008. Архивировано 22 октября 2009 года.
- ↑ Nicholson, B. (2008-10-09). "Data shows Qantas jet in two sudden plunges". The Age. Архивировано 2 ноября 2012. Дата обращения: 8 октября 2008.
- ↑ Hannon, K. (2008-10-09). "Qantas plunge probe 'may take months'". The Canberra Times. Архивировано 30 октября 2008. Дата обращения: 12 октября 2008.
- ↑ "Computer error behind Qantas midair drama". Australian Broadcasting Corporation. 14 October 2008. Архивировано 16 октября 2008. Дата обращения: 15 октября 2008.
- ↑ Steve Creedy (17 October 2008). "US tests on false data sent on Qantas jet over WA". The Australian. Архивировано 17 октября 2008. Дата обращения: 16 октября 2008.
- ↑ Emergency Airworthiness Directive No 2009-0012-E Архивировано 5 февраля 2009 года.
- ↑ "Computer glitch may be behind Qantas incident: ATSB". Australian Broadcasting Corporation. 8 October 2008. Архивировано 28 октября 2008. Дата обращения: 8 октября 2008.
- ↑ "Qantas flight suffered computer 'irregularity'". The Australian. 8 October 2008. Архивировано 9 октября 2008. Дата обращения: 8 октября 2008.
- ↑ RICHARD SHEARS (8 October 2008). "Computer fault may have caused Qantas jet to plunge 8,000ft, say investigators". Daily Mail. Архивировано 5 марта 2016. Дата обращения: 8 декабря 2015.
- ↑ 1 2 In-flight upset — Airbus A330-303, VH-QPA, 154 km west of Learmonth, WA, 7 October 2008 . Дата обращения: 24 июля 2019. Архивировано 1 февраля 2017 года. Ошибка в сносках?: Неверный тег
<ref>
: название «ATSB_final» определено несколько раз для различного содержимого - ↑ "Qantas Airbus A330 incident, 480km North West of Perth on 27 December 2008" (Press release). Melbourne: Australian Transport Safety Bureau. 2 January 2009. Дата обращения: 6 января 2009.
{{cite press release}}
: Указан более чем один параметр|accessdate=
and|access-date=
(справка);|archive-url=
требует|archive-date=
(справка) - ↑ Catanzaro, Joseph (2 January 2009). "Navigation failure again hits Qantas in north-west". The Age. Melbourne. Архивировано 4 марта 2016. Дата обращения: 24 июля 2019.
- ↑ "Call for no-go zone after another Qantas forced landing". The Age. Melbourne. 2 January 2009. Архивировано 6 января 2009. Дата обращения: 2 января 2009.
- ↑ Hopkin, Michael (7 January 2009). "Exmouth interference 'unlikely'". The Sydney Morning Herald. Архивировано 3 ноября 2012. Дата обращения: 7 января 2009.
- ↑ Bibby, Paul (9 October 2008). "Qantas compo depends on class of seat". The Sydney Morning Herald. Архивировано 3 ноября 2012. Дата обращения: 9 октября 2008.
- ↑ Air Crash Investigation - National Geographic . nationalgeographic.com.au. Дата обращения: 21 июня 2018. Архивировано 2 апреля 2019 года.
- ↑ Sullivan, Kevin: No Man’s Land: the Untold Story of Automation and QF72 Архивная копия от 8 июня 2019 на Wayback Machine. ABC Books, 2019
- ↑ QF72 | Hero pilot Kevin Sullivan's quick thinking saves 315 people | Sunday Night . Youtube (3 июня 2019). Дата обращения: 5 июня 2019. Архивировано 12 июня 2019 года.