Положение Тренделенбурга

Иллюстрация положения Тренделенбурга (Willy Meyer, Archiv für Chirurgie, 1885)

Операционный стол развёрнут для размещения оперируемого в положении Тренделенбурга, 1901. Нижняя (ножная) часть панели стола согнута, головная приподнята во избежание соскальзывания пациента

Оперируемый на операционном столе наклонённом на угол около -20°

«Положение Антитренделенбурга»

Манекен на функциональной кровати в «положении Тренделенбурга»

Положение Тренделенбурга — особое положение, в котором находится больной во время операции на органах малого таза или при шоке: положение лежа на спине под углом до -45° — с приподнятым по отношению к голове тазом. Использовалось немецким хирургом и гинекологом Фридрихом Тренделенбургом с 1880 года. В 1885 году предложил это положение для широкой научной медицинской общественности в публикации.

В современности, из-за рисков осложнений в первую очередь со стороны сосудов головного мозга и глазного дна, особенно при использовании наркоза, используется редко, при этом угол наклона стола производят только до -20° — - 30°. Также, применяется при некоторых оперативных вмешательствах положение «Антитренделенбурга» с +° наклоном. Оба положения могут применяться не только при операциях, но и при некоторых патологиях при размещении больных на функциональных кроватях.

Показания и противопоказания

Особенности расположения в глубине малого таза внутренних половых органов, прикрытых сверху сальником и кишечником, малая подвижность матки, не позволяющая вывести её в брюшную рану, заставили хирургов искать наиболее удобное положение больной во время операции. Таким явилось наклонное положение с приподнятым тазом и опущенным головным концом операционного стола (положение Тренделенбурга). Благодаря такому положению при наклоне туловища под углом 30—45° и более по отношению к горизонтальной плоскости (при операциях по поводу рака матки) кишечные петли и большой сальник отходят в верхний отдел брюшной полости, и органы таза становятся хорошо видимыми и доступными для хирургического вмешательства под контролем зрения. Для того чтобы больная не соскальзывала из-за силы тяжести к головному концу операционного стола, его ножной конец отгибают на 45—50°, и больную укладывают на столе с согнутыми в коленях ногами. Простынёй, свернутой в виде полосы, полотенцами или широкими полотняными бинтами ноги больной привязывают к столу в области голеностопных суставов и выше колена. Концы бинтов завязывают у края стола. Иногда пользуются наплечниками, прикрепляя их винтами к головному концу стола. Наплечники должны иметь мягкую подстилку, чтобы предупредить чрезмерное давление на плечи больной. Левую руку больной фиксируют в вытянутом вдоль туловища положении при помощи широкого полотняного бинта, подведённого под спину и привязанного к правому краю операционного стола. Правую руку укладывают на специальном столике для внутривенных вливаний.

Положение Тренделенбурга противопоказано при наличии в брюшной полости асцита, крови, гноя, содержимого кист, так как возможно затекание жидкости в брюшинные карманы у печени и селезёнки, увеличивается опасность распространения инфекции или элементов злокачественной опухоли. Скопление кровяных сгустков в брюшинных карманах замедляет процесс выздоровления при внематочной беременности и других заболеваниях. Только после удаления жидкости из брюшной полости можно перевести больную в положение с приподнятым тазом.

Тренделенбурговское положение особенно сказывается на функциях сердечно-сосудистой системы и дыхания. Данные литературы и клинические наблюдения указывают на изменения дыхания, пульса, артериального и венозного давления у больных, лежащих на столе с опущенным головным концом. Под действием силы тяжести происходит смещение брюшных органов к диафрагме; при этом затрудняется её движение и уменьшается глубина дыхания. Введение тампонов, отодвигающих брюшные органы от органов малого таза, ещё больше ограничивает дыхательные движения диафрагмы. Тренделенбурговское положение приводит к увеличению венозного притока крови к сердцу под действием силы тяжести (гидростатический эффект). Inglis и Brooke (1956) считают, что при наклоне головного конца операционного стола у больных под действием силы тяжести венозный отток крови от мозга к сердцу затруднен. Образуется застой крови и происходит замедление кровотока в головном мозге. Lucas и Milne (1953), а также И. С. Жоров полагают, что у больных в тренделенбурговском положении развивается дыхательный ацидоз в результате ухудшения вентиляции легких.

У здоровых людей в тренделенбурговском положении А. П. Зильбер отмечал урежение пульса и незначительное увеличение систолического давления при неизменном диастолическом. Он рассматривал эти изменения гемодинамики как её улучшение.

Хорошо известно, что при гиповолемии в результате кровопотери, шока и коллапса положение с опущенным головным концом стола является целесообразным и обычно с успехом используется в акушерско-гинекологической практике. Однако улучшение кровообращения при гиповолемии наблюдается до тех пор, пока сердце справляется с притекающим объёмом крови; при нарушенной сердечной деятельности указанное положение больной может привести к ухудшению гемодинамики. Внешнее дыхание при Тренделенбурговском положении ухудшается, и тем больше, чем длительнее операция. Исходя из этого, положение Тренделенбурга считают противопоказанным лицам, страдающим сердечной недостаточностью, пожилым больным с резко выраженным склерозом сосудов головного мозга и больным с ограниченными дыхательными резервами.

Литература

Тренделенбурга положение / Тимофеев H. С. // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1985. — Т. 25 : Тениус — Углекислота. — 544 с. : ил.