Непроходимость носослёзного канала

Определение

Непроходимость носослезного канала или непроходимость слезного канала, а если совсем точно - непроходимость слезоотводящих путей — это состояние при котором имеется затруднение оттока слезы по своему естественному пути.

Анатомия слезоотводящей системы

Схема оттока слезы из коньюнктивальной полости в носослезный канал

Как видно на упрощенной схеме основная порция слезы вырабатывается в слезной железе. Далее она, омывая глаз, направляется к внутреннему углу, где в норме имеются слезные точки верхняя и нижняя (в среднем 0,3 мм в диаметре), они видны если слегка отвернуть край века. За слезными точками начинаются верхний и нижний слезные канальцы, объединяющиеся в общий слезный канал, который в свою очередь открывается в слезный мешок. Из мешка слеза попадает в носослезный канал, который проходит в толще кости и открывается под нижней носовой раковиной в носовой полости.

Важно отметить, что это классическая упрощенная схема, в которой не учитывается клапанный аппарат канальцев и не говорится о том, что есть несколько вариантов строения отдельных участков слезоотводящего пути (например, верхний и нижний слезные канальцы могут открываться в слезный мешок самостоятельно, одна из слезных точек может отсутствовать, мешок может быть разнообразный по форме и т.п.)

Причины возникновения непроходимости слезоотводящей системы

1. Врожденная непроходимость - самая частая причина у детей. Возникает из-за недоразвития (очень маленький и узкий) или закупорки носослезного канала тонкой слизистой пробкой. Возможно самопроизвольное излечение в первые месяцы жизни.
2. Аномалии развития век, черепа и лица и, как следствие, путей оттока (расщелины неба, с-м Дауна)
3. Инфекции и воспаление глаз. Хронические конъюнктивиты, воспаления слизистой носа приводят к формированию спаек в путях оттока слезы.
4. Травмы, (операции в том числе) любой из структур, участвующих в слезоотведении.
5. Новообразования носа, слезного мешка, костей при значительном увеличении иногда перекрывают слезные каналы.
6. Дакриолиты (камни в слезном мешке)
7. Прием некоторых препаратов (например антиглаукоматозных и препарата химиотерапии доцетаксел)
   

Клиническая картина

Проявления перечислены по мере нарастания симптомов

1. слезостояние (мокрый глаз)
2. слезотечение (особенно на ветру и\или в холодную погоду)
3. желто-зеленое отделяемое (при присоединении инфекции)
4. затуманенное (из-за обилия слезы и отделяемого) зрение
5. Развитие дакриоцистита (острого, при долгом рецидивирующем течении- хронического)
   

Как видно из вышесказанного причин непроходимости много. Так же важно учесть, что и уровней поражения тоже не мало(сл. точки,канальцы, мешок, носо-слезный канал, нос...)

Диагностика

1. Осмотр и сбор анамнеза позволяет исключить многие причины (есть или нет слезные точки, следы ранений или операций в области проекции слезоотводящих структур, стоит спросить болел ли пациент конъюнктивитами, имеются ли проблемы со стороны ЛОР органов)
2. Если причины не лежат на поверхности, движемся дальше: Пробное промывание и зондирование слезных путей.Во время процедуры опытный врач, ориентируясь на свои ощущения, может почувствовать где встречается препятствие( до мешка, в мешке, или в носо-слезном канале. Так-же хорошо ощущаются спайки (множественные\ единичные, плотные\рыхлые) и ширина канала. При этом спайки разрушаются, а канал несколько расширяется (если речь не идет о костном сужении). Часто проблема может разрешиться во время зондирования.Промывание же помогает нам понять проходит ли жидкость в нос (носоглотку) и как интенсивно она течет.
3. КТ - исследование носо-орбитальной зоны в 3-х проекциях дает много полезной информации о мешке, носо-слезном канале и внутриносовых особенностях (например внутриносовые синехии)
   

Лечение

У новорожденных детей (до 1 месяца) общепринятой является выжидательная тактика с массажем. Даем ребенку время на доразвитие, созревание, укрупнение структур. При необходимости назначаются антибиотики и туалет полости носа солевыми растворами и соплеотсосом (нос должен свободно дышать!) При этом массаж проводится таким образом, что-бы столб жидкости, скопившейся в мешке продавливался вниз и "раздвигал" препятствия (спайки, пленки). Для этого важно прижимать мешок к кости надавливая пальцем сверху вниз в проекции слезного мешка. Ориентир - слезное мясцо - оно расположено ближе кпереди чем сам слезный мешок (см. схему)

Если за 1-2 месяца такого лечения не наступает выздоровление то стоит подумать о зондировании. Считается так-же что с зондированием лучше натянуть и сделать его до 4-х месяцев. Обусловлено это тем, что постоянное воспаление мешка, тем паче с гнойным отделяемым, вызывает его деформацию, образование новых спаек и усугубление процесса. Так-же стоит помнить что с 4-5-6 месяцев у деток начинают появляться зубки, что приводит к отеку слизистой носа, а это не хорошо для излечения.

Нередко одного зондирования бывает недостаточно. Если проведено больше 3-х зондирований без результата, то стоит думать об хирургическом лечении непроходимости - дакриоцисториностомии (эндоназальной или наружной) При этой операции создается новое соустье между мешком и полостью носа.
Несколько особняком стоят силиконовые интубационные стенты. Они проводятся в слезные пути во время короткой операции- манипуляции (у взрослых ее можно провести под местной анестезией) установка силиконовых трубочек системы Ритлинга При этой манипуляции совмещяются достоинства зондирования, и добавляется каркасная функция трубок, защищающая от обратного сращения слезоотводящих путей. При соблюдении показаний к применению данных стентов результат очень высокий.

Ссылки

[1]