Катастрофа CRJ-100 в Лексингтоне

Рейс 5191 Comair
Вид на аэропорт Блю-Грасс за неделю до катастрофы. Показаны расчётная траектория взлёта (с полосы 22) и фактическая (с полосы 26), а также закрытая рулёжка (Х).
Общие сведения
Дата	27 августа 2006 года
Время	06:07 EDT
Характер	Выкатывание за пределы ВПП
Причина	Ошибка экипажа
Место	аэропорт Блю-Грасс, Лексингтон (Кентукки, США)
Координаты	38°02′19″ с. ш. 84°36′56″ з. д.
Погибшие	49 чел.
Раненые	1
Воздушное судно
Bombardier CL-600-2B19 компании Comair
Модель	Bombardier CL-600-2B19 (CRJ-100ER)
Авиакомпания	Comair (работала под маркой Delta Connection)
Пункт вылета	Блю-Грасс, Лексингтон
Пункт назначения	Хартсфилд-Джексон, Атланта
Рейс	DL5191
Бортовой номер	N431CA
Дата выпуска	январь 2001 года
Пассажиры	47
Экипаж	3
Погибшие	49
Выжившие	1
Медиафайлы на Викискладе

Катастрофа CRJ-100 в Лексингтоне — авиационная катастрофа, произошедшая тёмным ранним утром в воскресенье 27 августа 2006 года в аэропорту Блю-Грасс города Лексингтон (штат Кентукки). Пассажирский самолёт Bombardier CL-600-2B19 (CRJ-100ER) американской авиакомпании Comair, работавшей под брендом Delta Connection, должен был выполнять рейс в Атланту, но при взлёте выкатился с полосы, врезался в деревья и разрушился, при этом погибли 49 человек.

Самолёт

Bombardier CL-600-2B19 с регистрационным номером N431CA (заводской — 7472) был выпущен в январе 2001 года в Канаде и 30 января поступил в авиакомпанию Comair. На момент происшествия имел общую наработку 14 536 часов и 12 048 циклов «взлёт—посадка». Пассажировместимость салона составляла 50 мест. Самолёт был оборудован двумя двухконтурными реактивными двигателями General Electric CF34-3A1. Левый двигатель, выпущенный в декабре 1998 года был установлен на борт N431CA 3 августа 2006 года, а его общая наработка составляла 17 265 часов и 14 850 циклов «взлёт—посадка». Правый двигатель, выпущенный в сентябре 1994 года был установлен в ноябре 2005 года, а его общая наработка составляла 27 327 часов и 25 373 цикла «взлёт—посадка».

Экипаж

• Командир воздушного судна — 35-летний Джеффри Клей (англ. Jeffrey Clay). Квалификацию пилота самолётов CRJ получил 14 января 2004 года, а общий лётный стаж составлял 4710 часов, в том числе 3082 часа на типе CRJ-100, в том числе 1567 часов в должности командира.
• Второй пилот — 44-летний Джеймс Полехинк (англ. James Polehinke). До Comair с марта 1997 года работал в Gulfstream International Airlines в должности командира Beechcraft 1900 и пилота-инструктора; в Comair — с марта 2002 года. Квалификацию пилота самолётов CRJ получил 3 ноября 2005 года, а общий лётный стаж составлял 6564 часа, из которых 940 часов были в должности командира, а 3564 часа — на типе CRJ-100.
• Стюардесса — 27-летняя Келли Хейер (англ. Kelly Heyer)

Хронология событий

Подготовка к полёту

Экипаж получил документы на полёт в 05:15, при этом и оператор авиакомпании, и подвозивший их водитель не заметили, чтобы пилоты зевали или хотя бы потирали глаза, то есть выглядели бодрыми. Сами полученные на полёт документы содержали прогноз погоды, план полёта, извещения НОТАМ, а также номер самолёта, на котором будет выполняться полёт. Далее пилоты пошли на перрон, где как раз стояли два Bombardier, после чего сев в кабину одного из них запустили вспомогательную силовую установку (ВСУ). Но тут подошёл наземный сотрудник авиакомпании и сказал, что это другой самолёт, поэтому пилоты выключили ВСУ и пересели на нужный борт — N431CA.

В 05:36 была запущена ВСУ, так как в это же время начали работу бортовые самописцы. Далее пилоты стали выполнять стандартную подготовку к полёту, а в 05:48:24 прослушали информацию АТИС, согласно которой использовалась полоса 22. Через минуту второй пилот сообщил диспетчеру о прослушивании АТИС. Стоит отметить, что в аэропорту Блю-Грасс в ту смену работал один диспетчер, который выполнял сразу обязанности диспетчеров руления, взлёта и контроля. Тогда в 05:49:49 диспетчер передал: Разрешён полёт до аэропорта Атланта через Боулинг-Грин, маршрут Эрлин два. Сохраняйте шесть тысяч футов [1,8 км] …. На взлёте [частота] один два ноль точка семьдесят пять. Ответчик шесть шесть четыре один. Второй пилот доложил: Окей, понял, э-э-э, Боулинг-Грин, не понял вторую часть. Шесть тысяч, двадцать точка семь пять, шесть шесть четыре один. В ответ диспетчер повторил: Это Эрлин два. Маршрут Эхо Ромео Лима Индия Новембер Два. В ответ с самолёта подтвердили получение информации.

В 05:52:04 пилоты начали обсуждать между собой, кто из них будет выполнять пилотирование, в ходе чего решили, что самолётом будет управлять второй пилот. Далее в 05:56:14 командир объявил о начале зачитывания контрольного списка, после чего в 05:56:34 второй пилот начал зачитывать контрольный список перед запуском двигателей. Зачитывая этот список пилот сказал «было сказано, что полоса… два четыре», но командир его поправил «она два два», после чего второй пилот продолжил зачитывание списка, при этом ещё раза три упомянув полосу 22. Когда зачитывание списка было завершено, уже рассвело, поэтому идентификационные огни полосы были погашены. Второй пилот предложил командиру направляться к полосе 22 по более короткому маршруту — по рулёжной дорожке «Альфа», которая состояла из двух коротких рулёжек. В 05:57:40 командир объявил, что подготовка перед взлётом завершена.

Руление к полосе

В это время ещё было темно, в том числе луна уже закатилась за горизонт, а до восхода солнца оставалось больше часа. На небе стояла переменная облачность высотой 4700 футов (1400 м), ветер 200° 7 узлов, видимость 8 миль (13 км), температура воздуха 19 °C.

В 05:58:15 второй пилот начал зачитывать контрольный список перед запуском двигателей, но командир сказал, что этот список уже выполнен. Второй пилот сперва удивился этому, но после сказал, что скорость V₁ (принятия решения) определена как 137 узлов, а V₂ (подъёма передней стойки) — 142 узла. В 05:58:50 начал работу параметрический самописец, при этом в автопилоте направление было указано как 227°, что соответствует взлётному магнитному курсу полосы 22. В 05:59:14 командир сказал, что они готовы отъезжать от перрона, после чего в 06:00:08 был сперва добавлен режим левого, а в 06:00:55 — правого двигателя. В 06:02:01 второй пилот доложил диспетчеру, что они готовы к рулению, на что диспетчер дал разрешение на следование ко взлётно-посадочной полосе 22. Давая это разрешение, диспетчер предупредил о пересечении полосы 26 без остановки, после чего второй пилот доложил: Руление к два два. В 06:02:17 с 47 пассажирами и 2 членами экипажа на борту рейс 5191 начал руление по аэродрому. Общий вес лайнера составлял 49 087 фунтов (22 265 кг) при максимальном установленном для данного рейса 50 178 фунтов (22 760 кг); центровка была 12 % САХ при максимальной передней 9—12 %.

В 06:02:19 командир дал указание зачитать контрольный список по рулению, что второй пилот начал выполнять, при этом дважды говоря «наземный радар отображает» и «руление полостью проверено» зевающим голосом. С 06:03:16 по 06:03:56 пилоты вели беседу не на тему полёта, начатую ранее ещё при подготовке двигателей, а в 06:04:01 второй пилот ещё раз зачитал контрольный список перед взлётом, указав, что взлёт будет с полосы 22, после чего в 06:04:33 командир остановился на предварительном старте. Второй пилот по громкой связи поприветствовал пассажиров, а затем закончил контрольный список перед взлётом. Далее в 06:05:15 второй пилот связался с диспетчером и доложил, что «Комэйр один двадцать один» готов к взлёту, на что через три секунды диспетчер передал: Комэйр один девяносто один, занимайте полосу. Взлёт разрешён.

Катастрофа

В ходе этого радиообмена ни пилоты, ни диспетчер не обратили внимание, где на самом деле находится самолёт, в результате в 06:05:24 командир дал команду на зачитывание следующего контрольного списка, а сам в 06:05:41 вырулил к началу полосы, но не 22, а вдвое более короткой 26 (7003 фута (2135 м) и 3501 фут (1067 м) соответственно).

Самолёт занял фактический магнитный курс 266°, когда в 06:05:46 второй пилот объявил, что контрольный список перед взлётом выполнен, после чего командир передал ему (второму пилоту) управление, сказав «Всё твоё», что тот подтвердил, ответив «Тормоза мои, управление моё». В 06:06:05 речевой самописец зафиксировал звук увеличения оборотов двигателя, а после второй пилот попросил «Установите, пожалуйста, тягу», на что командир ответил «Тяга установлена». В 06:06:16 второй пилот заметил, что всё-таки что-то не то: Странно, что нет огней. Командир на это ответил «Да», но взлёт прерывать не стал.

В 06:06:24 командир сказал «Сто узлов». а в 06:06:31,2 — «V один, подъём», как в ту же секунду воскликнул от изумления. Разгоняющийся в темноте по полосе авиалайнер в 06:06:32 начал поднимать нос, как выкатился за пределы полосы, проехал 265 футов (81 м), после чего в 06:06:33 врезался в 4-футовый (1,2 м) земляной вал. При ударе о вал «Бомбардье» подскочил в воздух, но поднявшись от силы на 40 футов (12 м) вновь опустился на землю. Пилоты только удивлённо восклицали на это, а самолёт в 06:06:35 достиг максимальной скорости — 137 узлов, когда на расстоянии 900 футов (270 м) от торца полосы врезался в дерево. В 06:06:37,2 запись на самописцах прекратилась. Промчавшись через рощу, авиалайнер разрушился и загорелся.

Спасательная операция

Диспетчер в это время был занят передачей уходящих рейсов, а потому ему было не до наблюдения за взлётом рейса 5191, но когда услышал шум, то глянул всё же туда и увидел огонь, после чего в 06:07:15 связался с пожарной станцией и в 06:07:22 сообщил, что самолёт компании Comair при взлёте с полосы 22 разбился у её западного торца.

Через три с половиной минуты после происшествия на место прибыл офицер полиции Лексингтона, который успел вытащить второго пилота, после чего не дожидаясь машин скорой помощи посадил его в свой внедорожник и отвёз в больницу. На пару минут позже городского полицейского, к самолёту прибыли полицейские аэропорта, когда пожар уже значительно усилился. Пожарные машины смогли добраться лишь спустя 11 минут от момента катастрофы. Но спасать уже было некого, все оставшиеся внутри самолёта 47 пассажиров, командир и стюардесса, то есть всего 49 человек, погибли.

Причина

Выводы комиссии

1. Оба пилота имели необходимые сертификаты и надлежащую квалификацию для выполнения полёта. Нет никаких доказательств медицинских или поведенческих обстоятельств, которые могли бы привести к нарушениям в работе. Отдых экипажа перед выполнением полёта был дольше минимально установленного правилами компании и Федерального управления авиации.
2. Самолёт имел необходимые сертификаты и установленное оборудование, а обслуживание осуществлялось в соответствие с установленными инструкциями. Нет никаких доказательств отказов конструкции, двигателей или авиационных систем.
3. Погода не являлась одним из факторов. Видимость на взлётно-посадочной полосе была неограниченной при выполнении руления и взлёта. Само происшествие случилось в безлунную ночь при визуальных погодных условиях и за час до восхода солнца.
4. Командир и второй пилот считали, что самолёт был у начала полосы 22, когда вырулили на полосу 26 и начали разбег для взлёта.
5. Свою ошибку экипаж понял лишь когда самолёт уже прошёл точку, откуда ещё можно было безопасно прервать взлёт.
6. Из-за того что лайнер вырулил на полосу 26 и начал выполнять с неё взлёт не имея на это разрешения, он выкатился за пределы полосы.
7. Если бы разбег выполнялся по полосе 22, то экипаж мог выполнить нормальный взлёт.
8. Неформальный разговор в кабине на сторонние темы при выполнении руления мог привести к потере экипажем своего местонахождения.
9. Имея разрешение на взлёт и считая, что предполётные проверки выполнены, пилоты не стали сверять показания приборов перед самым взлётом и не знали, что заняли неправильную полосу.
10. Несмотря на то, что уже при приёмке самолёта пилоты совершили небольшие ошибки (перепутали самолёт), нет никаких доказательств, что они заступили на работу уставшими.
11. Экипаж не соблюдал установленные процедуры, в том числе командир сократил процедуру выполнения контрольного списка перед началом руления, что создало в кабине атмосферу, способствующую возникновению ошибок.
12. Диспетчер не заметил, что пилоты заняли позицию для взлёта на неправильной и более короткой полосе, так как даже не думал, что могут быть проблемы во время руления, из-за чего больше внимания уделял обязанностям контроля за воздушным пространством аэропорта, а не взлёта.
13. Также диспетчер не предотвратил попытку экипажа занять неправильную полосу, так как больше был озабочен передачей вылетевшего самолёта другому диспетчеру.
14. Диспетчер мог к моменту происшествия уже устать, но не это привело его к решению не следить за выполнением взлёта.
15. Существующая в то время политика Федерального управления гражданской авиации по вопросам выполнения полётов была несовершенна, так как не обеспечивала необходимого контроля диспетчера за самолётами на аэродроме.
16. Второй пилот выжил благодаря быстро прибывшей помощи и скорейшей доставке в больницу, где ему оказали необходимое лечение.
17. Реагирование экстренных служб в данном происшествии было своевременным и хорошо скоординированным.
18. Существующие правила требовали от пилотов сперва убедиться, что их самолёт находится у правильной полосы, прежде чем занимать исполнительный старт и начинать взлёт.
19. Если бы в кабине на мониторах отображалась движущая карта аэродрома, или хотя бы схема полос, это могло помочь пилотам в получении информации о взлётно-посадочных полосах и рулёжных дорожках.
20. Эта катастрофа наглядно демонстрирует последствия, которые могут произойти, если самолёту дают разрешение пересечь полосу без предварительного запроса.
21. Диспетчер не должен был давать разрешение на взлёт до того, как убедится, что экипаж пересёк все взлётно-посадочные полосы, находящиеся на маршруте руления, что должно было уменьшить риск от возможных ошибок экипажа при определении своего местонахождения на аэродроме.
22. Вместо того, чтобы сосредотачиваться на административных функциях, диспетчер должен был больше следить за самолётами, чтобы предупредить возможные ошибки экипажей.
23. Решение старших авиадиспетчеров, чтобы в ночной работе в аэропорту Блю-Грасс работал один диспетчер, а не два, как этого требуют правила, способствовало созданию аварийной ситуации.
24. Из-за проходящей в то время реконструкции аэропорта, идентификаторы рулёжных дорожек, которые были в таблице аэропорта и которыми располагал экипаж, оказались неточны, из-за чего экипаж не получил информацию о закрытой рулёжной дорожке «A».
25. То, что диспетчер не предупредил пилотов об изменении конфигурации рулёжки «A», скорее всего не повлияло на неправильный выбор экипажем полосы.
26. Информация об изменениях в рулёжных дорожках уже была указана в полётных документах, а потому то, что диспетчер не передавал её, не стало фактором катастрофы.
27. Изменение рулёжки «A», которая была отодвинута к северному торцу полосы 8/26, не являлось фактором катастрофы.

Национальный совет по безопасности на транспорте пришёл к мнению, что причиной катастрофы стала ошибка лётного экипажа, который не стал использовать имеющиеся сигналы и средства для определения местонахождения самолёта на лётном поле при выполнении руления, а перед взлётом не стал выполнять перекрёстную проверку и не убедился, что самолёт находится на правильной полосе. Развитию аварийной ситуации способствовал несвоевременный разговор, произошедший во время руления, из-за чего пилоты перестали осознавать своё местоположение, а также отсутствие требования от Федерального управления гражданской авиации, чтобы все пересечения взлётно-посадочных полос выполнялись только после получения конкретного разрешения от диспетчера.

См. также

• Катастрофа Boeing 747 в Тайбэе

Литература

• Attempted Takeoff From Wrong Runway Comair Flight 5191 Bombardier CL-600-2B19, N431CA (англ.). Национальный совет по безопасности на транспорте (27 июня 2007). Дата обращения: 16 июня 2015.

Ссылки

• 27 August 2006 - Comair 5191 (англ.). Cockpit Voice Recorder transcript. Дата обращения: 16 июня 2015.
• ASN Aircraft accident Canadair CL-600-2B19 Regional Jet CRJ-100ER N431CA Lexington-Blue Grass Airport, KY (LEX) (англ.). Aviation Safety Network. Дата обращения: 16 июня 2015.