Ожог

Ожог — повреждение тканей организма, вызванное действием высокой температуры или некоторых химических веществ (щелочей, кислот, солей тяжелых металлов и др.). Различают 4 степени ожога: покраснение кожи, образование пузырей, омертвение всей толщи кожи, обугливание тканей. Особая форма — лучевые ожоги (солнечные, рентгеновские и др.) и химические ожоги.

Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога. Первая помощь при ожогах заключается в прекращении воздействия внешних факторов и обработке раны.

Классификация

Существует множество классификаций ожогов, большая часть их основанная на клиническом течении и тактике врача при той или иной ожоговой травме. Рассмотрим две наиболее распостраненные и наглядные классификации.

По глубине поражения

• Первой степени — поражение верхнего слоя ороговевающего эпителия. Проявляется покраснением кожи, небольшим отеком и болью, через 2-4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остается.
• Второй степени — повреждение ороговевающего эпителия до росткового слоя. Формируются небольшие пузыри с серозным содержимым. Полностью заживают за счет регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1-2 недели.
• Третьей степени — происходит поражение всех слоев эпидермиса, и поражается дерма.
  • Третьей А степени — частичное поражение дермы дном раны служит неповрежденная часть дермы, с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами, волосяными фолликулами). Сразу после ожога выглядит как черный или коричневый струп, могут формироваться пузыри, большого размера склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложниться инфекцией, не произойдет вторичного углубления раны.
  • Третьей Б степени — тотальная гибель кожи до подкожно жировой клетчатки.
• Четвертой степени — гибель подлежащих тканей, обугливание мышц костей подкожно жировой клетчатки.

По типу повреждения

• Термические возникают в результате воздействия высокой температуры. К ним относятся поражение.
  • Пламенем.
  • Жидкостью
  • Паром.
  • Раскаленными предметами.

• Химические возникают в результате воздействия химически активных веществ. К ним относятся
  • Кислоты
  • Щелочи
  • Тяжелые металлы

• Электрические- особенностью является наличие 2 ожогов малой площади, но большой глубины, точки входа заряда в тело и точки выхода. Особенно опасны подобные ожоги при прохождении через область сердца.

• Лучевые — Представляют собой ожоги возникшие в результате воздействия излучения разных типов.
  • Ожоги световым излучением.
  • Ожоги ионизирующим излучением.

• Сочетанные поражения развиваются при поражении несколькими факторами различной этиологии, например паром и кислотой.

• Комбинированные поражения возникают в результате наличия ожога и травмы другого рода, например перелома.

Прогноз

Является важным фактором при постановке диагноза, прогнозирование дальнейшего развития заболевания очень важно при проведении медицинской сортировки, позволяет распределить пострадавших по принципу нуждаемости их в медицинской помощи.Очень важно прогнозировать возможные осложнения и путь развития заболевания, особенно на ранних этапах, это во много определят тактику дальнейшего лечения.

Определение площади поражения

Важную роль в определении тяжести поражения играет не только глубина ожога но и плошадь им занимаемая. Существует несколько методов определние площади ожоговой поверхности.

Правило девяток

• Голова и шея 9%
• Верхние конечности по 9%
• Нижние конечности по 18%
• Туловище спереди 18%
• Туловище сзади 18%
• Область промежности 1%

Правило ладони

Ладонь человека соотвествует 1-1.2% поверхности кожи. Соотвественно сравнительным путем определяется площадь поражения.

Инструментальные методы

Так же используются специальные градуированные пленочные измерители, когда прозрачная поверхность с нанесенной на нее мерной сеткой накладывается на ожоговую поверхность.

Постановка диагноза

При установке диагноза врач должен оценить глубину поражения, по возможности тип поражаюшего агента, плошадь ожоговой поверхности. Первый вопрос на который должен ответить врач, не развилась ли у больного ожоговая болезнь. Если ожоговая болезнь есть или предполагается ее развите то она вествляется на первое место при формулировке диагноза. Так же у больных с ожоговой болезнью развивается шок, что в свою очередь требует своевременной и адекватной терапии.

Оценка тяжести поражения

Для оценки тяжести поражения и прогнозирования дальнейшего развитя заболевания используют различные прогностические индексы. Они основываются на плошади, глубине поражения, и некоторые из них учитывают возраст пострадавшего. Один из наиболее простых в использовании ИТП (индекс тяжести поражения).

При определение ИТП 1% дает 1 единицу тяжести, 1% глубокого ожога 3 единицы. Ожог дыхателных путей без нарушения дыхания 15%, с нарушением 30%. Прогноз определяется по следуюшим критериям.

• менее 30 ед.-благоприятный.
• 30 - 60- условно благоприятный.
• 61 - 90- сомнительный,
• 91 не благоприятный.

Медицинская сортировка пострадавших

При одномоментном поступлении нескольких пострадавших следует провести их сортировку. При этом мы разделяем их на следующие группы.

1. Тяжело раненные — с поверхностными ожогами более 20% поверхности тела, глубокими ожогами 10% поверхности тела, ожогами верхних дыхательных путей. Нуждаются в неотложной медицинской помощи. Эвакуация санитарным транспортом впервую очередь.
2. Пораженные средней степени тяжести — с поверхностными ожогами менее 20% поверхности тела, с глубокими ожогами менее 10% поверхности тела. Медицинская помощь может быть отсрочена. Эвакуация санитарным транспортом во вторую очередь.
3. Легко раненные — с поверхностными ожогами менее 15% поверхности тела, глубокими — не более 5%, ожогов дыхательных путей нет. После оказания неотложной помощи направляются на амбулаторное лечение. Эвакуация санитарным транспортом в третью очередь, или транспортом общего назначения в первую очередь.
4. Смертельно раненные и агонирующие — лица с поражением более 60% поверхности тела, с глубокими ожогами более 50% тела, лица в возрасте старше 60 лет с 30-40% поражения тела и ожогом дыхательных путей. С тяжелыми сопутствующими заболеваниями, травмами. В данной группе проводится только симптоматическое лечение. Эвакуация транспортом общего назначения, или санитарным транспортом, после эвакуации остальных групп пострадавших.

Лечение

При лечении ожоговых поражений важно определить правильную тактику врача, адекватно оценить тяжесть состояния, глубину и площадь ожоговой поверхности, наличие сопуствуюших заболеваний и поражений.

Первая доврачебная помощь

Важную роль играет оказание само и взаимо помощи, основной ее целью является прекращение действия поражающего агента на пострадавшего. Так например при термическом ожоге необходимо устранить его от источника и охладить пораженную поверхность, при электрическом поражении прервать контакт больного с источником тока и т.д. Следует отметить что на этом этапе нельзя применять маслянные мази и другие жиросодержащие продукты, очень распространено заблуждение что ожог надо смазать чем то жирным, например сметаной или растительным маслом. Подобное недопустимо, такое действие только усугубит тяжесть поражения, а персоналу в больнице придется удалять масляную пленку, причиняя дополнительные страдания больному.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь в очаге поражения или в приемном покое стационара, заключается в проведении адекватного обезболивания, обработки и перевязки ожоговой поверхности. В зависимости от тяжести поражения будут отличаться препараты и способы обезболивания. При небольших ожогах, расположенных поверхностно производиться местное обезболивание раствором местных анастетиков (новокаина, лидокаина), так же может проводиться обезболивание нестероидными противовоспалительными средствами (кетонал). При более обширных и глубоких ожогах производиться обезболивание наркотическими анальгетиками (морфин,омнопон,промедол). Затем следует подготовить больного к транспортировке в стационар. Так же производиться первичная обработка пораженных участков.

Обработка Ожоговых ран

После адекватного обезболивания, начинают обработку ожоговой раны. Мягко отслаивается эпидермис пузыри дренируются или удаляются, затем поверхность раны покрывается гидроскопичной асептической повязкой. Так же при наличии ожогов 2-4 степени следует решить вопрос о профилактике столбняка, в случае наличия загрязнения раны. Не нуждается в профилактике столбняка имеющие при себе медицинские документы о проведении профилактики столбняка в течении последних 5 лет.

Квалифицированная врачебная помощь

Переставляет собой этапное лечение в хирургическом или специализированном ожоговом стационаре. Можно выделить следующие направления лечения.

Инфузионная терапия

Важное место в терапии пострадавших от ожогов занимает инфузионная терапия, пострадавший теряет много жидкости и белка через ожоговые поверхности, что усугубляет тяжесть его состояния. Максимально раннее начало инфузионной терапии позволят максимально уменьшить этих потерь и предоставить углубление ожогового шока.Показанием к инфизионной терапии является площадь поверхностных ожогов более 10% поверхности тела глубоких более 5% поверхности тела. Проведение адекватной терапии требует введения коллоидных и кристаллоидных растворов.Соотношение этих растворов высчитывается по различным формулам

Противошоковая инфузионная терапия обожженных с электрическими ожогами должна включать в себя 40% раствор глюкозы, реологические и сердечно сосудистые препараты для коррекции КЩС При проведении инфузионной терапии ожоговых больных следует соблюдать следующие правила.

1. Правило четырех катетеров

• катетер в центральной вене (или в 1-2 периферических венах).
• мочевой катетер.
• гастральный (энтеральный ) зонд.
• катетер в носоглотке для оксигенотерапии (или кислородная маска).

2. Постоянный мониторинг четырех основных показателей гемодинамики

• АД (артериального давления)
• ЧСС (частоты сердечных сокращений)
• ЦВД (центральное венозное давление) косвенный показатель давления в левом предсердии - главного показателя преднагрузки сердца.
• почасового диуреза.

Наиболее оптимальным считается в течении первых 8 часов введения только кристаллоидов. Так же следует обеспечивать поддержание КЩР (кислотно щелочного равновесия). Обеспечивать адекватное поступление кислорода и питательных веществ в кровоток пострадавшего. Для проведения адекватной противошоковой терапии требуется понимание этиопатогнеза состояния в котором находиться больной, иначе слепое следование рекомендациям может только ухудшить и без того тяжелое состояние пострадавшего.

Принципы местного лечения ожогов

Выделяют два основных способа местного лечения ран, это закрытый и открытый.Эти методы не противоречат друг другу и часто применяются последовательно или параллельно.

Как известно микроорганизмы лучше размножаются во влажной среде, поэтому формирование сухого струпа над раной значительно ухудшает их условия существования. Поэтому при реализации открытого реализуют мероприятия, обеспечивающие активное высушивание струпа. Для этого на ожоговую поверхность наносят вещества способные коагулировать белки. Так же используют различные устройства и установки. Инфракрасные излучатели, вентиляторы и т.п. При реализации закрытого способа посредством повязок предотвращают попадание микроорганизмов в рану, и обеспечивают отток жидкости из раны. Препараты наносимые на раневую поверхность предназначены для уничтожения и затруднения роста микроорганизмов, улучшения регенерации тканей, обеспечение лучшего оттока экссудата и транссудата. В зависимости от стадии заживления ожоговой раны применяют различные препараты и виды повязок.

Хирургическое лечение

Все хирургические вмешательства при ожоговом поражении делятся на 3 группы.

1. декомперссивные операции показанием являются глубокие ожоги,которые могут привести к развитию субфасциального отека.
2. некротомии - иссечение струпа, в том числе и ампутации. Показана при наличии некротических тканей для очищения раны или устранения некротизированого участка конечности.
3. дерматопластики при наличии ожогов 3 ст. и с целью компенсации косметического дефекта.

Анестезия и обезболивание

Основной принцип анестезии легкость достижения и легкость выведение больного из состояния наркоза и минимальное количество побочных эффектов. В зависимости от тяжести состояния, и возможности стационара применяться различные виды обезболивания.

Реабилитация

Реабилитация ожоговых больных остается сложной и важной проблемой, зачастую ожоги наносят, не только физическую, но и психологическую травму, обезображивают человека. Больной становиться депрессивным, социально дезадаптированным. При реабилитации таких больных требуется комплекс мер состоящих из мероприятий пластической хирургии, и психологической помощи.

Ссылки

• http://belkmk.narod.ru/public/burn_1.htm
• http://www.burn.ru/all/number/show/?id=3494
• http://www.aboutburn.com/component/option,com_frontpage/Itemid,1/limit,7/limitstart,0/

Литература

• Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов.. — 2-е издание. — 2004 год. — 768 стр. с. — ISBN ISBN 5-318-00564-0.

См. также

• Кожная пластика
• Ожог (роман) Василия Аксёнова