Ампутация

Ампутация — в широком понимании термина - усечение наружно расположенной части органа. Таким образом, существуют ампутация молочной железы, носа, языка, матки и т. п. Под ампутацией конечности подразумевают её усечение на протяжении кости (или нескольких костей) в отличие от экзартикуляции (вычленение в суставе)

История

Ампутация — одна из древнейших операций. Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых тканей, позже Цельс предложил проводить ее захватывая здоровые ткани, что было более целесообразно, но в средние века все это было забыто. В XVI веке Паре предложил перевязку сосудов вместо прижигания каленым железом или опускания в кипящее масло, потом Луи Пти стал прикрывать культю кожей, и в XIX веке Пирогов предложил костно-пластические операции.

Классификация ампутаций

1.По времени выполнения (по П.А. Куприянову-Н.Н. Бурденко)

• Первичные (в порядке первичной хирургической обработки)

- Ранние

- Поздние

• Вторичные (по поводу осложнений)

• Повторные (реампутации)

2.По способу усечения мягких тканей

• Круговые

- Одномоментные (гильотинные) – единственное преимущество: выполняется крайне быстро

- Двухмоментные

- Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н.И. Пирогову

• Эллипсовидные

• Лоскутные

- Однолоскутные

- Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)

3.По отношению к надкостнице.

• Субпериостальные (пластический способ, при котором опил кости покрывается лоскутами надкостницы с уходящей части)

• Апериостальные (способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 см остается оголенная кость)

• Периостальные (способ ампутации у детей, при котором обнажается только та часть кости, которая перепиливается)

4.По способу пластики мягких тканей

• Костнопластические (ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту)

• Пластика надкостницей

• Тенопластические (напр., ампутация голени)

• Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии)

• С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами

• Без закрытия культи

Показания

“Ампутация выполняется как средство спасения жизни больного, когда все средства спасения конечности исчерпаны” (В.А. Оппель)

• Заболевания сосудов при невозможности реконструктивного лечения (хроническая критическая ишемия конечности при невозможности ее купирования, острая ишемия конечности степеней IIIБ-В по А.В. Покровскому, голубая флегмазия – тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая флегмазия – тотальный тромбоз артерий и вен конечности). Решение об ампутации принимается только совместно с сосудистым хирургом! Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного, чем ампутация!
• Тяжелая гнойная патология, угрожающая жизни (анаэробная инфекция, в том числе газовая гангрена, влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы, так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета. Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счет применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения.
• Тяжелая травма (синдром длительного сдавления, конечность, висящая на лоскуте мягких тканей и т. п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции.
• Злокачественные новообразования (саркомы)
• Ортопедические заболевания, нарушающие функцию конечности и не подлежащие ортопедической коррекции. К таковым относят различные варианты порочной культи, требующие реампутации.

Необходимый инструментарий

Артериальный жгут (не у сосудистых больных!!!), скальпель, два хирургических пинцета, крючки Фарабефа (или малые 3-зубые), зажимы, ампутационный нож, ретрактор или его марлевые заменители – linteum fissum et bifissum, распатор, пила (листовая, дуговая или проволочная, осцилляционная, циркулярная), долото, рашпиль (грубый напильник для стачивания края кости), острое лезвие бритвы, зажатое в зажим (для нерва), шприц с новокаином, шприц со спиртом (для блокады нерва), толстая кетгутовая нить для нерва, иглодержатели, иглы, нити.

Моменты оперативного приема

• Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов
• Рассечение мышц ножом (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок)
• Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом)
• Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый)
• Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за неравномерного роста.
• Обработка седалищного нерва (расположен по проекционной линии от середины подъягодичной складки до середины подколенной ямки, выделяется из окружающих тканей, аккуратно как можно выше туго, но не грубо перевязывается кетгутовой лигатурой, выше лигатуры вводится новокаин 0,5-1% 2-3 мл, только затем 95% спирт, после чего кончик отсекается ниже лигатуры лезвием бритвы)
• Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвета вареного мяса), на голени всегда – камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами
• Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка
• Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции)

Ампутации производят в четыре этапа:

• Рассечение кожи и мягких тканей;
• распил костей;
• обработка раны, перевязка сосудов, усечение нервов;
• ушивание раны.

Особенности ампутаций у детей

• Кости растут быстрее мягких тканей, поэтому на заднем лоскуты нужно оставлять длиннее
• Задние лоскуты сокращаются лучше передних, поэтому их нужно формировать длиннее
• Непарные кости заживают с разной скоростью, поэтому малоберцовая кость отсекается выше большеберцовой, а лучевая выше локтевой
• Обязательно сохранение надкостницы
• Сохранять как можно длинные сегменты конечностей
• Операция выполняется только под наркозом
• Чаще формируются невромы, но почти никогда – фантомные боли

Особенности ампутаций в военное время

Ампутация выполняется в условиях массового поступления пострадавших, не всегда в оснащенной операционной, не всегда квалифицированными хирургами, может отсутствовать анестезиологическое пособие. Фактор времени играет первостепенное значение, соображения последующего протезирования отступают на второй план.

В исламских странах ампутацию применяют в качестве наказания за преступления.

Ссылки

• Holzheimer, Rene G.; Mannick, John A. Surgical Treatment. — Munich: Zuckschwerdt Publishers, 2001.
• Иванова В.Д., Колсанов А.В., Миронов А.А., Яремин Б.И. Операции на костях, ампутации конечностей. — 2006.