Мастопексия

Мастопексия (опущение молочных желез) – естественный процесс, которому подвержена грудь женщины в течение всей жизни. О наличии птоза молочная железа можно говорить, когда уровень соска опускается ниже инфрамаммарной (подгрудной) складки. В этом случае при достаточном объеме груди может быть выполнена подтяжка молочных желез – мастопексия. Подтяжка молочных желез требует тщательного подхода в каждом случае и четкого понимания ожиданий пациентки.

Историческая справка

Развитие методов подтяжки молочных желез связано с разработкой и внедрением многочисленных оперативных приемов. G.Letterman и M.Shurter (1978) разделили все предложенные оперативные методики на 4 группы:

1. Вмешательства только на коже – кожная пластика с иссечением избытка кожи
2. Фиксация тканей железы к передней грудной стенке
3. Коррекция формы молочных желез за счет наложения швов на железистую ткань
4. Устранение птоза путем увелдичения груди при помощи протезов.

В основу современных методов мастопексии легли следующие хирургические приемы:

1. Фиксация перемещенной вверх ткани молочной железы прочным швомк плотным тканям грудной клетки была введена C.Girard (1910) как обязательный элемент операции мастопексии.
2. Иссечение избыточной кожи в нижнем секторе железы с перемещением соска и ареолы кверху предложил F. Lotsh в 1923году.
3. Улучшение формы молочной железы путем перемещения кверху лоскута из ткани нижнего сектора железы и его ретромаммарной фиксации к передней стенке грудной клетки. Этот прием впервые использовали H. Gillies и H. Marino (1958), что позволяло, помимо создания более наполненного верхнего полюса железы, сохранять результат операции на более продолжительный срок.
4. Использование доступов, исключающих образование рубца в зоне между железой и грудиной. Эти варианты операции были разработаны L.Dufourmentel и R.Mouly (1961), а также P.Regnault (1974).
5. Устранение небольшого птоза молочных желез путем имплантации эндопротезов пропагандировал P.Regnault (1966).
6. Иссечение избытка кожи молочной железы вокруг ареолы и улучшение ее формы, с использованием только периареолярного доступа.

Патогенез и классификация птоза молочных желез.

К основным причинам опущения молочных желез относятся:

• Влияние силы тяжести
• Гормональные воздействия на ткань железы, которые могут приводить к изменению объема (уменьшению или увеличению)
• Колебания массы тела пациентки
• Снижение эластичности кожи и связочного аппарата железы.

В норме сосок расположен выше субмаммарной складки и находится на уровне середины плеча при любом росте женщины. Выраженность птоза молочной железы определяют по отношению соска к уровню инфрамаммарной складки. Различают следующие его варианты:

• Птоз I степени – сосок находится на уровне субмаммарной складки
• Птоз II степени – сосок находится ниже уровня субмаммарной складки, но выше нижнего контура железы
• Птоз III степени – сосок находится на нижнем контуре железы и направлен вниз
• Псевдоптоз – сосок находится выше субмаммарной складки, молочная железа гипоплазирована, а ее нижняя часть опущена
• Железистый птоз – сосок расположен выше проекции субмаммарной складки, железа имеет нормальный объем, а ее нижняя часть чрезмерно провисает (встречается в отдаленных сроках после редукционной маммопластики).

Показания и противопоказания к проведению операции

На практике хирург сталкивается с тремя основными клиническими ситуациями, которые определяют тактику оперативного лечения: 1. Кожа железы мало изменена, достаточно эластичная, но железа опущена при недостаточном или нормальном объеме 2. Кожа железы растянута и неэластична, но объем железы нормальный 3. Кожа молочной железы чрезмерно растянута, грудь имеет недостаточный или малый объем.

Каждая из перечисленных ситуаций сопровождается птозом молочных желез различно степении выраженности. Идеальными кандидатами на подтяжку молочных желез являются женщины с нормальным объемом и умеренно выраженным птозом груди. При недостаточном объеме железы и ее птозе I степени или псевдоптозе показана имплантация протезов. Сочетание эндопротезирования и подтяжки молочных желез может быть также целесообразно у пациенток с выраженно инволюцией груди, сочетающейся с птозом II – III степени. При железистом птозе молочных желез необходимо удалять избыток тканей в нижнем секторе железы с обязательной ретромаммарной фиксацией железы за фасцию грудных мышц. При наличии избыточного объема молочных желез показано проведение редукционной маммопластики. Противопоказанием к мастопексии могут быть множественные рубцы на молочных железах, а также выраженные фиброзно-кистозные заболевания молочных желез. Также тяжелый соматический статус, системные заболевания и психические нарушения.

Операция

Существует несколько методик выполнения мастопексии:

• вертикальная подтяжка
• В-техника.

Методики отличаются выполнением предоперационной разметки и способами отслойки и фиксации железистой ткани к грудной клетке. Во время выполнения мастопексии хирург осуществляет разрезы в соответствии с предоперационной разметкой, затем мобилизуется ткань молочной железы с целью фиксации ее выше существующего уровня и ликвидации птоза. Иногда необходимо накладывать дополнительные швы непосредственно на ткань молочной железы для придания ей формы. Избытки кожи резецируются, и выполняется пластика местными тканями. Иногда возникает необходимость в установке дренажей-выпускников, которые удаляются на 2-3 сутки после операции. Послеоперационные косметические швы (внутрикожные) снимают на 12 сутки после операции. В течение первого месяца рекомендуется носить специальное компрессионное белье. Окончательный внешний вид молочные железы приобретают через 2-3 месяца после операции.

Осложнения

Подтяжка молочных желез является достаточно обширной операцией, сопровождающаяся большой раневой поверхностью и длинными рубцами. Все это повышает вероятность развития местных осложнений.

После мастопексии могут развиться следующие виды осложнений: 1. Ранние послеоперационные – гематома, нагноение раны, расхождение краев раны, краевые некрозы кожных лоскутов, нарушение питания соска. 2. Поздние послеоперационные – деформация железы, вторичный птоз железы с потерей объема, деформация соска или ареолы. Ранние послеоперационные осложнения.

Ранние послеоперационные осложнения. Гематома встречается не чаще чем в 1,5-2 % случаев, чаще всего возникает в первые сутки после операции. Лечение заключается в эвакуации (удалении) гематомы. При своевременном лечении к значимым последствиям не приводит. Локальная инфекция может быть следствием гематомы или как самостоятельное явление. Для ее профилактики назначаются антибиотики. Расхождение краев раны может возникать либо в результате технических ошибок наложения швов, либо из-за нарушения процессов заживления в связи с недостаточным иммунитетом. Некроз соска или ареолы возникает редко (не чаще, чем в 1% случаев), основная причина – погрешности хирургической техники.

Поздние послеоперационные осложнения. Особый интерес для практических хирургов представляют поздние послеоперационные осложнения, а именно – вторичное опущение молочных желез. Это даже нельзя назвать осложнением, а скорее последствия действия силы тяжести на мягкие ткани железы. Также к нему могут приводить резкие колебания веса женщины. В ряде случаев требуется выполнение повторной подтяжки молочных желез или установки протезов для коррекции птоза.