55°37′07″ с. ш. 49°15′00″ в. д.HGЯO

Катастрофа Boeing 737 в Казани

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Это старая версия этой страницы, сохранённая 95.53.231.68 (обсуждение) в 19:17, 27 декабря 2016. Она может серьёзно отличаться от текущей версии.
Перейти к навигации Перейти к поиску
Отпатрулированная версия этой страницы, проверенная 28 декабря 2016, была основана на этой версии.
Рейс 363 Татарстан
Разбившийся самолёт за 2 года до катастрофы
Разбившийся самолёт за 2 года до катастрофы
Общие сведения
Дата 17 ноября 2013 года
Время 19:23 MSK (15:23 UTC)
Характер Крушение при заходе на посадку
Причина Потеря пространственной ориентации при уходе на второй круг, ошибки пилотов
Место Россия аэропорт Казань, Казань, Россия
Координаты 55°37′07″ с. ш. 49°15′00″ в. д.HGЯO
Погибшие 50 (все)
Раненые 0
Воздушное судно
Модель Boeing 737-500 (53A)
Авиакомпания Россия Татарстан
Пункт вылета Россия Международный аэропорт Домодедово, Москва, Россия
Пункт назначения Россия Международный аэропорт Казань, Казань, Россия
Рейс U9-363
Бортовой номер VQ-BBN
Дата выпуска 18 июня 1990 года (первый полёт)
Пассажиры 44
Экипаж 6
Выжившие 0
Логотип Викисклада Медиафайлы на Викискладе

Катастрофа Boeing 737 в Казани — авиационная катастрофа, произошедшая в воскресенье 17 ноября 2013 года в Международном аэропорту Казани. Самолёт Boeing 737-500 (53A) авиакомпании «Татарстан», совершавший рейс U9-363 по маршруту Москва — Казань, в 19:23:28 по московскому времени потерпел катастрофу при заходе на посадку в аэропорту Казани. Все 50 человек, находившиеся на борту самолёта (44 пассажира и 6 членов экипажа), погибли. Крупнейшая по количеству погибших авиакатастрофа 2013 года в мире.

Сведения о рейсе 363

Самолёт

Разбившийся самолёт в период работы в Air France (борт F-GGML)

Рейс U9-363 в тот день выполнял самолёт Boeing 737-500 (53A) (регистрационный номер VQ-BBN[1], заводской 24785, серийный 1882). Был выпущен в 1990 году (первый полёт совершил 18 июня под тестовым б/н N35135). Оснащён двумя турбовентиляторными двигателями CFM International 56-3B1.

Эксплуатировался авиакомпаниями:

  • Euralair Horizons — с 13 июля 1990 года по 1 июня 1992 года,
  • Air France — с 1 июня 1992 года по 15 июля 1995 года (в обеих летал под одним б/н F-GGML),
  • Uganda Airlines — с 15 июля 1995 года по 17 февраля 2000 года (борт 5X-USM),
  • Rio Sul — с 17 февраля 2000 года по 1 сентября 2005 года (борт PT-SSI),
  • Blue Air — с 1 сентября 2005 года по 17 мая 2008 года (борт YR-BAB),
  • Bulgaria Air — с 17 мая по 19 декабря 2008 года (борт LZ-BOY).

19 декабря 2008 года взят в лизинг российской авиакомпанией «Татарстан» и получил бортовой номер VQ-BBN.

На день катастрофы лайнер совершил 36395 циклов «взлёт-посадка» и налетал 51547 часов.

Экипаж и пассажиры

Состав экипажа рейса 363 был таким:

  • Командир воздушного судна (КВС) — 47-летний Рустем Габдрахманович Салихов. Проработал в авиакомпании «Татарстан» 20 лет (с 1993 года). Управлял самолётами Ан-24, Ан-26, Ту-134, Ту-154, Ил-86 (в качестве штурмана), Ан-2 (в качестве второго пилота). В должности командира Boeing 737 — с 14 марта 2013 года (до этого управлял им в качестве второго пилота). Налетал 2784 часа, 2509 из них на Boeing 737 (527 из них в качестве КВС).
  • Второй пилот — 47-летний Виктор Никифорович Гуцул. Проработал в авиакомпании «Татарстан» 5 лет (с 2008 года). Управлял самолётами Як-42 (в качестве бортмеханика), NG4 и Diamond DA42. В должности второго пилота Boeing 737 — с 17 января 2011 года. Налетал 2093 часа, 1943 из них на Boeing 737.

В салоне самолёта работали четыре бортпроводника:

  • Нурия Дафиятовна Зарифуллина, 56 лет — старший бортпроводник.
  • Инга Рафаилевна Гарифуллина, 42 года.
  • Ольга Станиславовна Кабанова, 25 лет.
  • Дамир Фардатович Хайдаров, 24 года.

Всего на борту самолёта находилось 50 человек — 44 пассажира (в их числе двое несовершеннолетних) и 6 членов экипажа[2][3][4].

Гражданство[5] Пассажиры Экипаж Всего
 Россия 42 6 48
 Великобритания 1 0 1
 Украина 1 0 1
Всего 44 6 50

Среди пассажиров на борту были глава Управления ФСБ по Республике Татарстан Александр Антонов[6], сын президента Республики Татарстан Рустама Минниханова Ирек Минниханов[6], жена и падчерица спортивного журналиста ВГТРК и спортивного комментатора телеканала «Россия-2» Романа Скворцова[7] и шахматистка Гульнара Рашитова[8].

Хронология событий

Предшествующие обстоятельства

Рейс U9-363 вылетел из международного аэропорта Домодедово в 18:25 MSK (14:25 UTC) и взял курс на Казань.

Прогноз погоды по аэропорту Казань на период с 14:00 UTC 17 ноября до 14:00 UTC 18 ноября предусматривал: ветер у земли 240° 9 м/с, порывы 15 м/с, видимость 10 км, облачность разбросанная с высотой нижней границы облачности (ВНГО) 210 м, сплошная кучево-дождевая ВНГО 390 м, умеренное обледенение в облаках, умеренная турбулентность в приземном слое, временами: видимость 1200 м, ливневый дождь, облачность значительная ВНГО 120 м, значительная кучево-дождевая ВНГО 300 м.

Фактическая погода в аэропорту Казань на момент катастрофы была: ветер 220° 7 м/с, порывы 10 м/с, ветер на высоте круга 250° 16 м/с, видимость 10 км, слабый дождь со снегом, облачность сплошная (8 октантов) слоисто-кучевая, разорванно-дождевая ВНГО 220 м, в облаках слабое обледенение.

Подлёт к Казани

При подходе к аэропорту диспетчер проинформировал экипаж о боковом уклонении от оси трассы около 4 км. Запросов на векторение от экипажа и предложений векторения от диспетчера не поступало. Заход производился на ВПП № 29 на курсе 292° по курсоглиссадной системе (ИЛС) в автоматическом режиме. Спаренный 3-4 разворот был выполнен со значительным «проворотом». После выхода из разворота самолёт оказался значительно правее курса захода. Для выхода на посадочный курс экипаж взял курс 250° в режиме автопилота. В процессе выхода в равносигнальную зону было выполнено снижение до высоты около 1000 футов (300 метров) над уровнем ВПП в режиме заданной вертикальной скорости. Захват курсового маяка произошёл в 2 км от торца ВПП, после чего был выполнен автоматический доворот на посадочный курс. Из-за значительной высоты полёта (около 1000 футов), которая выдерживалась автопилотом в режиме стабилизации высоты, захват глиссадного маяка не произошёл.

После прохода ближнего маркерного маяка экипаж, оценив положение самолёта относительно ВПП как «непосадочное», доложил об этом диспетчеру и начал уход на второй круг в режиме автомата тяги TOGA («TAKEOFF/GO AROUND»). Задействованный в процессе захода на посадку один из двух автопилотов был автоматически отключен и дальнейший полёт осуществлялся в директорном (ручном) режиме.

Катастрофа

Двигатели вышли на расчётный режим (~83 % по N1), который сохранялся практически до катастрофы. Экипаж убрал закрылки из положения 30° в положение 15°. Под действием кабрирующего момента, возникшего из-за увеличения тяги двигателей и уборки закрылков, лайнер перешёл в набор высоты, угол тангажа достиг величины около 25°. Приборная скорость начала уменьшаться, стабилизатор, наиболее вероятно автоматически («SPEED TRIM SYSTEM»), стал перекладываться на пикирование. Экипаж убрал шасси самолёта.

С момента начала ухода на второй круг активных действий по штурвальному управлению самолётом ни КВС, ни второй пилот не предпринимали. Общая продолжительность ведения радиосвязи с диспетчером после начала ухода на второй круг составила около 16 секунд. После уменьшения скорости с 278 км/ч до 231 км/ч при угле тангажа 25° экипаж начал управляющие действия колонкой штурвала по уменьшению угла тангажа, которые привели к прекращению набора высоты, началу снижения самолёта и росту приборной скорости.

Минимальное зарегистрированное значение приборной скорости составило 217 км/ч, максимальная высота 700 м над уровнем ВПП (согласно схеме захода, при уходе на второй круг должна быть занята высота круга 500 м). Максимальные углы атаки в процессе полёта не превышали эксплуатационных ограничений.

Самолёт начал вертикальное снижение с высоты 700 метров. В кабине зазвучали сигнализации EGPWS (усовершенствованная GPWS) «SINK RATE!» и «PULL UP!». Значительных отклонений штурвала на кабрирование не последовало, вертикальная перегрузка перешла к отрицательным значениям. В 19:23 MSK (15:23 UTC) между ВПП № 11/29 и магистральной РД (около 1850 метров после пролёта торца ВПП № 29) рейс U9-363 вертикально врезался в землю и полностью разрушился. Самолёт столкнулся с землёй с большой скоростью (более 450 км/ч) и большим отрицательным углом тангажа (около 75°). С момента начала ухода на второй круг до конца записи бортовых самописцев прошло 45 секунд, падение заняло около 20 секунд. Все 50 человек (44 пассажира и 6 членов экипажа), находившиеся на борту, погибли. По количеству жертв это крупнейшая авиакатастрофа 2013 года.

Расшифровка переговоров

Расшифровка последних 8 минут полёта рейса 363 (из официального отчёта МАК).

Запись переговоров

Сокращения

  • КВС: Командир Воздушного Судна — Рустем Габдрахманович Салихов
  • 2П: Второй пилот — Виктор Никифорович Гуцул
  • Ди: Диспетчер
  • (нрзб) — неразборчиво

Расшифровка

15:15:24 КВС Speed 2-3-0 set.
15:15:25 2П Check.
15:15:40 КВС 2 мили боковая так и держится, блин.
15:15:43 КВС Shift я и имею ввиду.
15:15:45 2П А у меня наоборот, даже воз… возросла, две и три мили правая.
15:15:49 КВС Не, ну у меня тоже два и ноль, сейчас два и три стало, тоже самое. Правая, да.
15:16:29 КВС Ничего там нет, да, посмотри.
15:16:35 2П Не-а, чисто.
15:16:37 КВС Чисто всё, да?
15:16:38 КВС На шишке тоже ничего нет?
15:16:39 2П Да. Так я на неё и смотрю.
15:16:43 2П Нет, ничего нет, чисто.
15:17:07 Ди Татарстан 363, рано третий.
15:17:11 КВС На ветер поворачивает. вот зараза, бл…ь.
15:17:13 2П Принял, Татарстан 363.
15:17:15 Ди Боковое 6, радикальное 9.
15:17:18 2П Приняли, спасибо.
15:17:22 Звуковой сигнал F=500Гц.
15:17:25 КВС Flaps one.
15:17:35 КВС Чистоплюи хреновы, блин.
15:17:42 КВС Когда они такие стали честными, блин, а?
15:17:52 КВС Unable.
2П Unable next altitude.
15:17:57 КВС На третьем пятьсот, ска…
15:17:59 2П Татарстан 363, на третьем, 500.
15:18:02 Ди Татарстан 363, выполняйте спаренный третий и четвёртый.
15:18:06 2П Выполняем спаренный третий и четвёртый, Татарстан 363.
15:18:12 2П Он нам, зарубил такую, твой расчёт.
15:18:15 КВС Ну не говори. блин, я уж думаю.
15:18:17 2П Flaps.
15:18:18 2П Five (нрзб), ara available.
15:18:21 2П Flaps five.
16:18:23 2П One eight zero — check.
15:18:34 2П Курс, курс (нрзб).
15:18:42 2П Alt hold.
15:18:44 КВС Не понял.
15:18:46 КВС Это чё за ерунда?
15:18:47 2П А, «заворлочу», о, а чё даёт?
15:18:53 КВС Что-то непонятно, «заворлочил» его.
15:18:56 2П 111 и 7, 111 и 7, что?
15:18:59 2П Это что такое?
15:19:01 Ди Татарстан 363, работайте со Стартом 120 запятая 3.
15:19:05 2П Со Стартом 120 и 3, Татарстан 363.
15:19:07 2П Что-то тоже не понял, как будто мы её про… проскочили что ли?
15:19:12 2П Казань-Старт, Татарстан 363, добрый вечер, на рубеже 500.
15:19:16 КВС Как по курсу идём?
15:19:17 Ди Татарстан 363, Казань-Старт, добрый вечер, удаление 14 километров, правее курса.
15:19:23 2П А, приняли, правее курса, Татарстан 363.
15:19:27 КВС Видишь сколько Shift-а, бл…ь.
15:19:34 2П Так, flaps 10 available.
15:19:36 КВС Flaps 10.
15:19:53 2П Влево.
15:19:58 2П А, ещё (нрзб)?
15:20:02 2П Нас просит влево.
15:20:09 КВС Gear down.
15:20:10 2П Gear down.
15:20:12 2П Давай approach… не проскочить.
15:20:15 КВС Flaps fifteen.
15:20:16 2П Flaps fifteen.
15:20:18 2П Speed 1-5-0.
15:20:19 КВС 1-5-0.
15:20:23 2П Speed brake, ARM check.
15:20:25 2П Landing procedure.
15:20:28 2П Так, фары сейчас включу. Мешают, да?
15:20:29 КВС Landing check list.
15:20:30 КВС Не надо.
15:20:31 2П Убираю.
15:20:32 2П Flaps thirty.
15:20:35 2П 1-3-3.
15:20:39 2П Check, 1-3-3.
15:20:44 БИ 1-3-3 всё стоит, есть.
15:20:46 БИ Шасси выпущены зелёные, это есть, это есть, все, так.
15:20:49 КВС Что-то у нас ни посадочного положения, нигде нету, ни того, ни сего, 4 мили осталось.
15:20:54 КВС Ну, сейчас выскочит на Go… Go Around нажмём.
15:20:57 КВС Ничего страшного.
15:20:59 2П Он, влево ещё просит, поэтому я смотрю (нрзб).
15:21:05 КВС Она даже не отходит, блин.
15:21:13 2П Check list.
15:21:19 2П Landing gear. Down, 3 green.
15:21:20 КВС Down 3 green.
15:21:21 2П Flaps thirty, green line, detent.
15:21:24 Ди Татарстан 363, готовность?
15:21:27 КВС Скажи, что готовы.
15:21:28 2П Татарстан 363 в глиссаде, шасси выпущены, к посадке готовы.
15:21:34 Ди Татарстан 363, ветер 220 градусов, 8 метров. порывы 12, полоса 29, посадку разрешаю.
15:21:41 2П Посадку разрешили, Татарстан 363.
15:21:44 2П Что-то непонятно, я не вижу.
15:21:52 КВС Щас, двести семьдесят спустимся.
15:21:54 КВС Есть, видно что-нибудь, нет?
15:21:55 2П Пока не вижу.
15:22:01 2П Такое ощущение, что мы…
15:22:03 КВС Чуть что, уйдём сейчас.
15:22:04 2П Да, не туда идём.
15:22:19 2П VOR/LOC capture.
15:22:20 БИ Set runway heading.
15:22:21 КВС Как по глиссаде?
15:22:24 GPWS ONE THOUSAND.
2П Мы уже.
15:22:25 КВС One thousand stabilized, no flags.
15:22:27 2П Так, 2-9-2 есть.
15:22:28 2П А, всё, вот, полоса под нами.
15:22:31 2П Не, высоко идём.
15:22:32 2П Четыре белых, высоко идём.
15:22:34 КВС Где видишь, я не вижу, где она?
15:22:35 2П Вот она полоса, здесь. Нет. Go Around, уходим.
15:22:37 КВС Go Around, скажи Go Around.
15:22:38 КВС Уходим на второй круг, непосадочное положение.
15:22:40 2П Татарстан 363, уходим на второй круг, непосадочное положение.
15:22:45 Ди Татарстан 363, набирайте 500 метров, работайте с Кругом 119 запятая 4.
15:22:48 КВС Flaps fifteen?
15:22:51 2П Э, набираем 600 метров, правильно? И с Кругом 119 и 4?
15:22:54 КВС Хорошо.
КВС Пятнадцать!
15:22:56 Ди Татарстан 363, набирайте 500 метров, и с Кругом.
15:22:58 2П 500 метров 119 и 4, Татарстан 363.
15:23:06 КВС Отлично.
2П Gear.
15:23:08 КВС Gear up.
15:23:09 Звуковой сигнал F=500Гц.
15:23:10 2П Gear up.
15:23:11 2П Все.
15:23:13 2П 500 метров, тысяча семьсот есть.
15:23:19 2П Чё такое?
15:23:21 GPWS SINK RATE! PULL UP! PULL UP!
15:23:23 2П Рустик?
16:23:24 БИ Рустик!?
15:23:25 Звуковой сигнал F=500Гц.
КВС Чё?
15:23:26 2П Куда мы?
15:23:27 GPWS BANK ANGLE!
15:23:28 Конец записи.

Реакция

Сразу после катастрофы аэропорт Казани был закрыт на сутки. Поисково-спасательные, следственные, охранные и медико-психологические работы на месте катастрофы проводили 1,5 тысячи специалистов разных ведомств и 240 единиц техники.

18 ноября было объявлено в Татарстане днём траура, которого придерживались также некоторые федеральные телевизионные СМИ[9].

Уголовное дело

17 ноября 2013 года следственными органами Приволжского следственного управления на транспорте Следственного комитета Российской Федерации было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч.3 ст. 263 УК РФ («Нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, повлекшие по неосторожности смерть двух или более лиц»)[10]. 19 ноября 2013 года по указанию Председателя СК России уголовное дело было передано для расследования в Главное следственное управление СК России[11].

6 декабря 2013 года следователи провёли обыск в казанском здании Росавиации[12]. Официальный представитель СК РФ Владимир Маркин сообщил в этой связи:

Командир самолёта Рустем Салихов имел специальность штурмана воздушного судна, в затем он якобы получил свидетельство пилота коммерческой авиации в одном из авиационных учебных центров, лицензированных Росавиацией. У следствия возникли сомнения в законности деятельности указанных центров, которые в настоящее время ликвидированы[13]

31 марта 2014 года в связи с обнаруженными следствием нарушениями Росавиация расформировала своё региональное подразделение в Татарстане[14].

Расследование

Схема падения рейса 363

Техническим расследованием причин катастрофы рейса U9-363 занялся Межгосударственный авиационный комитет (МАК) при участии представителей Росавиации и других ведомств.

На месте катастрофы были обнаружены оба бортовых самописца, они имели значительные повреждения.

19 ноября 2013 года МАК заявил, что информация с параметрического самописца расшифрована. В ходе предварительной расшифровки установлено, что после захода на посадку самолёт оказался, по сообщению экипажа, в «непосадочном положении» относительно ВПП. Пилоты увеличили тягу двигателей для прекращения снижения и ухода на второй круг. Под действием кабрирующего момента и в отсутствие управляющих действий со стороны экипажа самолёт перешёл в набор высоты с большим углом тангажа. Приборная скорость упала со 150 до 125 узлов. После этого экипаж резко отдал штурвал от себя, в результате чего самолёт перешёл в вертикальное пикирование и врезался в землю со скоростью около 450 км/ч. Все системы и двигатели самолёта были исправны и работали в штатном режиме до момента столкновения самолёта с землёй[15][16].

В сообщении МАК также указывалось, что в контейнере речевого регистратора отсутствовал записывающий блок, однако 20 ноября было сообщено, что он найден среди обломков самолёта и отправлен на расшифровку[15]. По решению МАК, запись речевого самописца обнародоваться не будет[17]. По некоторым источникам, в момент катастрофы в кабине пилотов находился высокопоставленный чиновник (есть версия, что это был погибший в катастрофе сын президента Татарстана Ирек Минниханов[18].

28 и 29 ноября 2013 года МАК опубликовал два заявления, в которых на основании предварительной расшифровки записи речевых регистраторов выданы технические рекомендации о подготовке лётного персонала, организации радиопереговоров диспетчеров с пилотами и проведении конференции по эксплуатации самолётов Boeing 737[15].

В конце августа 2014 года к выяснению причин катастрофы подключились разработчики самолёта — специалисты американской корпорации «Boeing», а также эксперты из Франции, где были произведены двигатели борта VQ-BBN[19].

16 сентября 2014 года инженерно-техническая подкомиссия сделала вывод об исправности самолёта перед катастрофой: на записях средств объективного контроля, а также на сохранившихся деталях, узлах и агрегатах планера, двигателей и систем, включая систему управления рулем высоты, признаки отказа авиационной техники в аварийном полёте отсутствуют[20].

17 апреля 2015 года проект Окончательного отчёта по результатам расследования был подписан всеми членами комиссии без замечаний, включая представителя Росавиации. Окончательный отчёт был также полностью согласован со всеми государствами, принимавшими участие в расследовании (США, Великобритания, Бермуды, Франция)[21].

Однако уже в июне 2015 года представитель Росавиации в Комиссии по расследованию отозвал свою подпись. Ведомство вновь настаивало на прежней версии трагедии — отказ системы управления рулём высоты[22]. Как сообщали источники СМИ «По неизвестным причинам Росавиация упёрлась со своим особым мнением о заклинивании рулей высоты. Объяснить эту позицию невозможно, поскольку во всём мире эти самолёты летают, вопросов нет, никто никогда с таким явлением не сталкивался»[23].

В ноябре 2015 года в связи с этим заявлением Росавиации, МАК приостановил действие в Российской Федерации сертификатов на самолёты семейства Boeing 737[24][25]. Однако Росавиация просто отказалась исполнять решение МАК без всяких аргументов[26]. 6 ноября глава Росавиации Александр Нерадько заявил, что оснований для прекращения эксплуатации Boeing 737 в РФ нет[14].

В середине ноября 2015 года с бывшего генерального директора авиакомпании «Татарстан» (АКТ) Валерия Портнова была взята подписка о невыезде: будучи лётным директором АКТ, Портнов допустил к полётам пилота Рустема Салихова (командир погибшего «Боинга»), который, по официальной версии, незаконно получил свидетельство пилота коммерческой авиации[23]. Следствие установило, что несмотря на записи в лётной книжке,КВС не проходил квалификационную проверку и упражнение по уходу на второй круг. Также было установлено, что командир судна имел поддельное свидетельство коммерческого пилота гражданской авиации, а также соответствующий диплом, которые он приобрел у установленного следствием лица ещё в 2009 году[27].

23 декабря 2015 года МАК опубликовал окончательный отчёт расследования с особым мнением представителя Росавиации и ответами на него МАК и государства разработчика и изготовителя самолёта[28].

Выводы МАК

Причиной катастрофы самолёта Boeing 737-500 VQ-BBN явились системные недостатки в выявлении факторов опасности и контроле уровня риска, а также неработоспособность системы управления безопасностью полётов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней (Татарское МТУ ВТ, Росавиация), что привело к допуску к полётам неподготовленного экипажа.

При уходе на второй круг экипаж не распознал факт отключения автопилота и допустил попадание самолёта в сложное пространственное положение на кабрирование («NOSE UP UPSET»). Отсутствие у КВС (пилотирующего пилота) навыков вывода самолёта из сложного пространственного положения («UPSET RECOVERY») привело к созданию им значительной отрицательной перегрузки, потере пространственной ориентировки и переводу самолёта в крутое пикирование (угол тангажа на пикирование до 75°) вплоть до столкновения с землёй.

Необходимость ухода на второй круг была вызвана непосадочным положением самолёта при выходе к взлётно-посадочной полосе, которое стало следствием эффекта «сдвига карты» («MAP SHIFT», погрешность в определении местоположения самолёта бортовыми системами) на величину около 4 км, неспособности экипажа в данных условиях к комплексному самолётовождению и ведению навигации с требуемой точностью, а также отсутствия активной помощи со стороны службы ОВД при длительном наблюдении значительных отклонений от схемы захода на посадку.

Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов:

  1. Отсутствие у КВС первоначальной лётной подготовки.
  2. Допуск к переучиванию на Boeing 737 членов лётного экипажа, не в полной мере удовлетворяющих квалификационным требованиям для направления на переучивание, в том числе по английскому языку.
  3. Методическое несовершенство процесса переучивания, формальный контроль за результатами и качеством переучивания.
  4. Низкий уровень организации лётной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в течение длительного времени недостатков в работе с навигационным оборудованием, технике пилотирования и взаимодействии членов экипажа, в том числе при уходе на второй круг.
  5. Систематическое нарушение режима труда и отдыха членов экипажа и большая задолженность по отпускам, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность членов экипажа.
  6. Отсутствие в программах тренажёрной подготовки элемента ухода на второй круг с промежуточной высоты с двумя работающими двигателями.
  7. Повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности определить местоположение самолёта с необходимой для производства посадки точностью.
  8. Нарушение принципа «Управляй самолётом-осуществляй навигацию-веди радиосвязь (AVIATE-NAVIGATE-COMMUNICATE)» как со стороны экипажа, так и стороны службы ОВД, что привело к невыполнению экипажем стандартных операционных процедур на этапе ухода на второй круг из-за длительного отвлечения второго пилота от выполнения своих обязанностей и контроля параметров полёта.
  9. Нераспознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолётом, что привело к попаданию самолёта в сложное пространственное положение на кабрирование («NOSE UP UPSET»).
  10. Несовершенство применяемых программ тренажёрной подготовки по выводу самолёта из сложного пространственного положения («UPSET RECOVERY») и критериев оценки её качества, что привело к неспособности экипажа восстановить пространственное положение самолёта.
  11. Возможное влияние соматогравитационных иллюзий.

Невыполнение рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий, имевших место ранее, направленных на устранение факторов опасности и контроль уровня риска, связанных с:

  1. отсутствием должной системы контроля за выдачей пилотских свидетельств, соответствием подготовки членов экипажа установленным требованием и присвоением квалификационных отметок;
  2. неработоспособностью систем управления безопасностью полётов в авиакомпаниях, отсутствием методических рекомендаций по их разработке и утверждению, формальным подходом к утверждению/согласованию систем управления безопасностью полётов и программ подготовки лётного состава со стороны уполномоченного органа;
  3. несовершенством работы АУЦ и фактическим отсутствием контроля за результатами переучивания;
  4. отсутствием требований к лётному составу по знанию английского языка для переучивания на зарубежные типы ВС и формальный подход к проверке уровня языковых знаний;
  5. формальным подходом к проведению периодических и квалификационных проверок лётного состава;
  6. систематическим нарушением режима труда и отдыха лётного состава;
  7. недостаточной подготовкой лётного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, пилотирования самолёта в штурвальном (ручном) режиме и при выводе из сложного пространственного положения;
  8. возникновением на необорудованных GPS воздушных судах эффекта «сдвига карты» и недостаточная подготовка членов экипажа к выполнению полётов в этих условиях;
  9. необходимостью активной помощи экипажу со стороны службы ОВД при обнаружении существенных длительных отклонений от установленных схем;
  10. нарушением принципа «Управляй самолётом-осуществляй навигацию-веди радиосвязь (AVIATE-NAVIGATE-COMMUNICATE)»,

не позволило предотвратить данное авиационное происшествие.

Последствия катастрофы

19 декабря 2013 года был издан приказ Росавиации, по которому с 31 декабря 2013 года сертификат эксплуатанта ОАО "Авиакомпания «Татарстан» аннулирован[29].

17 ноября 2014 года в аэропорту столицы Татарстана открылась стела с именами погибших при крушении «Боинга-737»[30].

17 ноября 2015 года в аэропорту Казани состоялся траурный митинг[31]. В мероприятии приняли участие премьер-министр Татарстана Ильдар Халиков, начальник управления ГИБДД МВД по РТ Рифкат Минниханов и родственники погибших[32][33].

В связи с аппаратным конфликтом между МАК и Росавиацией, проявившемся в ходе расследования катастрофы, в ноябре 2015 года российские СМИ сообщили о возможной передаче полномочий МАК к Росавиации[26][34][35].

Ущерб и компенсации

Самолёт был застрахован на 580 млн рублей, экипаж — на 100 000 рублей каждыйШаблон:-1. Общая сумма выплат по страхованию составила 9,5 млн долларов или примерно 313 млн рублейШаблон:-1. По страхованию ответственности перевозчика перед пассажирами страховая компания выплатила семьям 44 погибших пассажиров по 2,025 млн рублейШаблон:-1 Семьям погибших предполагалось выплатить по 3 млн рублейШаблон:-1, а семьи погибших москвичей должны были дополнительно получить 1 млн рублей от мэрии городаШаблон:-1.

Родственники нескольких погибших членов экипажа заявили о намерении судиться с компанией «Татарстан» по поводу низких страховых сумм, на которые был застрахован экипаж рейса 363Шаблон:-1.

См. также

Примечания

  1. ↑ Boeing 737 - MSN 24785 - VQ-BBN. airfleets.net. Дата обращения: 17 ноября 2013.
  2. ↑ Список погибших (данные МЧС)
  3. ↑ Список погибших (данные авиакомпании)
  4. ↑ Список погибших в авиакатастрофе в Казани, ria.ru  (Дата обращения: 17 ноября 2013)
  5. ↑ "Жертвами авиакатастрофы в Казани стали две иностранки". РБК. 18 ноября 2013. Дата обращения: 18 ноября 2013.
  6. ↑ 1 2 "При крушении «Боинга» в Казани погиб сын президента Татарстана". Лента.ру. 17 ноября 2013. Дата обращения: 17 ноября 2013.
  7. ↑ "В катастрофе в Казани погибла жена спортивного журналиста Романа Скворцова". Российская газета. 17 ноября 2013. Дата обращения: 17 ноября 2013.
  8. ↑ "В авиакатастрофе в Казани погибла двукратная чемпионка Татарстана Гульнара Рашитова". ChessNews. 23 ноября 2013. Дата обращения: 24 ноября 2013.
  9. ↑ "День траура по погибшим при крушении Boeing в Казани пройдёт в Татарстане 18 ноября". Росбалт. 17/11/2013. Дата обращения: 2013-11-17. {{cite news}}: Проверьте значение даты: |date= (справка)
  10. ↑ По факту авиакатастрофы Боинга-737 в Казани возбуждено уголовное дело
  11. ↑ Уголовное дело по факту крушения Боинга 737 в аэропорту Казани передано для расследования в Главное следственное управление СК России
  12. ↑ В рамках уголовного дела об авиакатастрофе в Казани проводятся обыски в Росавиации — Следственный Комитет Российской Федерации
  13. ↑ Обыски проводятся в Росавиации в рамках дела о катастрофе в Казани | РИА Новости
  14. ↑ 1 2 ТАСС: Происшествия — Катастрофа Boeing 737 в Казани: два года спустя
  15. ↑ 1 2 3 Боинг-737-500 VQ-BBN // Сайт МАК, обновлено 29.11.2013
  16. ↑ Окончательный отчёт по результатам расследования авиационного происшествия.
  17. ↑ МАК: Расшифровка бортовых самописцев разбившегося в Казани «Боинга» завершена
  18. ↑ Сын президента Минниханова находился в кабине разбившегося в Казани «Боинга»?
  19. ↑ Боинг подключился к расследованию
  20. ↑ Ъ — Упавший в Казани Boeing был исправен
  21. ↑ Решение по Boeing объяснили действиями Росавиации после авиакатастрофы 2013 года
  22. ↑ МАК: Росавиация заявляла о небезопасности Boeing 737 с момента катастрофы в Казани
  23. ↑ 1 2 «По катастрофе „Боинга“ хотят устроить показательный суд»
  24. ↑ МАК объяснил отзыв сертификатов на полёты Boeing 737 в РФ
  25. ↑ Пресс-релиз Межгосударственного авиационного комитета, 8 ноября 2015
  26. ↑ 1 2 МАКовое поле
  27. ↑ Бастрыкин предложил воссоздать министерство гражданской авиации
  28. ↑ Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование авиационного происшествия с самолётом Boeing 737-500 VQ-BBN
  29. ↑ Сертификат эксплуатанта ОАО «Авиакомпания «Татарстан» будет аннулирован с 31 декабря 2013 года. Приказ от 19 декабря 2013 года № 845. Федеральное агентство воздушного транспорта (20 декабря 2013). Дата обращения: 20 декабря 2013.
  30. ↑ Крушение «Боинг-737» в Казани: Спустя два года ждём результатов расследования
  31. ↑ В аэропорту «Казань» почтут память погибших при крушении Boeing 737
  32. ↑ Вторая годовщина крушения «Боинга»: траурный митинг в Казани — ИА REGNUM
  33. ↑ Годовщина крушения «Боинга» в Казани: «В конечном счёте какая разница, кто виноват?» — Интернет-газета «Реальное Время»
  34. ↑ Ъ-Газета — Авиабезопасность из рук в руки
  35. ↑ МАКовые войны — Политика — Новая Газета

Ссылки

Источник — https://ru.wikipedia.org/ruwiki/w/index.php?title=Катастрофа_Boeing_737_в_Казани&oldid=82719677