Терапевтический лекарственный мониторинг

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Данная страница не проверялась участниками с соответствующими правами.
Перейти к навигации Перейти к поиску

Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) — это раздел клинической биохимии и клинической фармакологии, который специализируется на измерении уровня лекарственных препаратов в крови. Основное внимание уделяется препаратам с узким терапевтическим индексом, то есть лекарствам, для которых легко допустить избыточное или недостаточное дозирование [1]. Цель ТЛМ — улучшение ухода за пациентами путем индивидуальной корректировки дозы лекарств, для которых клиническая практика или клинические исследования показали улучшение результатов у общей или отдельных групп пациентов. Он может быть основан на априорной фармакогенетической, демографической и клинической информации, и/или на апостериорном измерении концентрации лекарств в крови (фармакокинетический мониторинг) или биологических суррогатных или конечных маркеров эффекта (фармакодинамический мониторинг) [2].

Существует множество переменных, которые влияют на интерпретацию данных о концентрации лекарств: время, путь и доза введенного препарата, время забора крови, условия обращения с образцами и их хранение, точность и достоверность аналитического метода, обоснованность фармакокинетических моделей и предположений, сопутствующие лекарственные препараты и последнее, но не менее важное, — клиническое состояние пациента (например, заболевание, состояние почек/печени, биологическая переносимость лекарственной терапии и т. д.) [3].

Медицинские специалисты (врачи, клинические фармацевты, медсестры, сотрудники медицинских лабораторий и другие) участвуют в различных элементах мониторинга концентрации лекарственных веществ, что представляет собой по-настоящему междисциплинарный процесс. Поскольку неспособность должным образом обеспечить любой из этапов может серьезно повлиять на целесообразность использования концентраций лекарств для оптимизации терапии, организованный подход ко всему процессу имеет решающее значение [3].

Априорный терапевтический лекарственный мониторинг

[править | править код]

Априорный ТЛМ заключается в определении начального режима дозирования для пациента на основе клинических данных и установленных популяционных фармакокинетико-фармакодинамических (ФК/ФД) взаимосвязей. Эти взаимосвязи помогают идентифицировать подгруппы пациентов с различными требованиями к дозировке, используя демографические данные, клинические результаты, результаты клинической биохимии и/или фармакогенетические характеристики при необходимости [2].

Апостериорный терапевтический лекарственный мониторинг

[править | править код]

Концепция апостериорного ТЛМ соответствует обычному значению ТЛМ в медицинской практике, которое подразумевает корректировку дозировки определенного препарата в ответ на измерение соответствующего маркера воздействия или эффекта лекарственного препарата.

ТЛМ включает все аспекты этого контроля с обратной связью, а именно [2]:

  • преаналитическую, аналитическую и постаналитическую фазы, каждая из которых имеет одинаковое значение;
  • чаще всего он основан на конкретных, точных, достоверных и своевременных определениях активных и/или токсичных форм лекарственных препаратов в биологических образцах, собранных в соответствующее время в правильных контейнерах (фармакокинетический мониторинг), или может использовать измерение биологического параметра в качестве суррогатного или конечного маркера эффекта (фармакодинамический мониторинг), например концентрации эндогенного соединения, ферментативной активности, экспрессии генов и т. д. либо в дополнение к фармакокинетическому мониторингу, либо в качестве основного инструмента ТЛМ;
  • требует интерпретации результатов с учетом преаналитических условий, клинической информации и клинической эффективности текущего режима дозирования. Этого можно достичь путем применения моделирования ФК/ФД;
  • потенциально такой подход может выиграть от использования популяционных моделей ФК/ФД в сочетании с индивидуальными методами прогнозирования фармакокинетики или фармакогенетическими данными.

Характеристики препаратов, для которых применяется терапевтический лекарственный мониторинг

[править | править код]

В фармакотерапии многие лекарственные средства используются без мониторинга уровня в крови, поскольку дозировку обычно можно варьировать в зависимости от клинического ответа пациента на это вещество. Для некоторых лекарств это нецелесообразно, тогда как недостаточные уровни могут привести к недостижению желаемого терапевтического эффекта или резистентности, а чрезмерные уровни — к токсичности и повреждению тканей.

Показания к терапевтическому лекарственному мониторингу включают [4][5]:

  • наличие клинически установленных фармакодинамических взаимосвязей между концентрациями препарата в плазме и его фармакологической эффективностью и/или токсичностью;
  • значительная межиндивидуальная вариабельность фармакокинетики, из-за которой стандартная дозировка приводит к разным уровням концентрации у разных пациентов (при этом распределение препарата у конкретного пациента остается относительно стабильным);
  • узкий терапевтический индекс препарата, который не позволяет назначать высокие дозы всем пациентам для обеспечения общей эффективности [6];
  • невозможность оптимизировать дозировку препарата только на основе клинических наблюдений;
  • длительность лечения и тяжесть состояния пациента, что оправдывает усилия по корректировке дозировки;
  • вероятные проблемы с приверженностью лечению, которые можно решить с помощью мониторинга концентрации.

Определения TЛM также используются при подозрении на отравление лекарственными препаратами для выявления и диагностики.

Примеры препаратов, которые широко анализируются для терапевтического лекарственного мониторинга [1]:

ТЛМ все чаще предлагается для ряда терапевтических препаратов, например многих антибиотиков, низкомолекулярных ингибиторов тирозинкиназы и других таргетных противораковых агентов, ингибиторов ФНО и других биологических агентов, противогрибковых средств, антиретровирусных препаратов, используемых при ВИЧ-инфекции, психиатрических препаратов [7] и т. д.

Практика терапевтического лекарственного мониторинга

[править | править код]

В медицинских лабораториях широко доступны автоматизированные аналитические методы, такие как методика иммуноферментного анализа или флуоресцентный поляризационный иммуноанализ, для лекарств, количество которых часто измеряется на практике. В настоящее время количество большинства лекарственных средств можно легко измерить в крови или плазме с помощью универсальных методов, таких как жидкостная или газовая хроматография с тандемной масс-спектрометрией, которые постепенно заменили высокоэффективную жидкостную хроматографию. Тем не менее ТЛМ не ограничивается предоставлением точных и достоверных результатов измерения концентрации, он также включает соответствующую медицинскую интерпретацию этих результатов, основанную на надежных научных знаниях.

Чтобы гарантировать качество этой клинической интерпретации, важно, чтобы образец был взят в хороших условиях: то есть предпочтительно при стабильной дозировке, в стандартизированное время взятия образца (часто в конце интервала дозирования), исключив любые источники систематической ошибки (загрязнение или разбавление образца, аналитические помехи) и тщательно зафиксировав время взятия пробы, время последнего приема дозы, текущую дозировку и характеристики пациента, которые могут оказать влияние.

Интерпретация ТЛМ: пациент ежедневно в 8:00 утра получает противоопухолевый препарат в дозе 400 мг. Образец для ТЛМ, отобранный в 6:00 утра, содержит 0,46 мг/л препарата: 1) нормальная концентрация: результат находится примерно на уровне 25-го процентиля, что говорит о довольно высоком клиренсе препарата у этого пациента; 2) целесообразность: результат показывает, что кривая концентрации препарата у пациента (зеленая пунктирная линия), скорее всего, проходит ниже диапазона приемлемости от 0,75 до 1,5 мг/л в нижней точке, что вызывает опасения в эффективности лечения; 3) рекомендации по корректировке дозировки: результат мониторинга предполагает, что удвоенная доза — 800 мг ежедневно — может быть подходящей, чтобы приблизить кривую концентрации к целевому уровню (синяя пунктирная линия). Нужно учитывать, что для такой интерпретации предполагается хорошая приверженность пациента назначенному лечению и точность измерения образца

Интерпретация результата концентрации лекарственного препарата проходит через следующие этапы [8].

1. Определить, находится ли наблюдаемая концентрация в нормальном диапазоне, ожидаемом при введенной дозировке, с учетом индивидуальных характеристик пациента. Для этого необходимо обратиться к популяционным фармакокинетическим исследованиям рассматриваемого препарата.

2. Определить, близок ли профиль концентрации пациента к целевому уровню воздействия, связанному с оптимальным соотношением между вероятностью терапевтического успеха и риском токсичности. Это относится к клиническим фармакодинамическим знаниям, описывающим взаимосвязь между дозой, концентрацией и ответом среди пролеченных пациентов.

3. Если наблюдаемая концентрация правдоподобна, но далека от подходящего уровня, необходимо определить, как скорректировать дозировку, чтобы приблизить кривую концентрации к целевому уровню. Для этого существует несколько подходов: от простейшего «правила трех» до сложных компьютерных расчетов с использованием алгоритмов байесовского вывода на основе популяционной фармакокинетики [9].

В идеале эффективность стратегии ТЛМ должна быть подтверждена научно обоснованным подходом, включающим проведение хорошо спланированных контролируемых клинических исследований. Однако на практике ТЛМ прошел формальную клиническую оценку только для ограниченного числа препаратов, и бо́льшая часть сведений, касающихся его развития, базируется на эмпирических данных.

Тесты для удобного проведения ТЛМ в медицинской практике находятся в стадии разработки [10].

Примечания

[править | править код]
  1. ↑ 1 2 Marshall WJ, Bangert SK. Clinical Chemistry, 6th Edition. — Edinburgh, London: Mosby Elsevier, 2008. — ISBN 978-0723434559.
  2. ↑ 1 2 3 Definition of TDM. IATDMCT Executive Committee (9 июня 2024).
  3. ↑ 1 2 Applied pharmacokinetics & pharmacodynamics: principles of therapeutic drug monitoring / Michael E. Burton. — 4. ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. — 867 с. — ISBN 978-0-7817-4431-7.
  4. ↑ H Ensom, George A. Davis, Cheryl D. Cropp, Robin J. Ensom. Clinical Pharmacokinetics in the 21st Century: Does the Evidence Support Definitive Outcomes? (англ.) // Clinical Pharmacokinetics. — 1998. — Vol. 34, iss. 4. — P. 265–279. — ISSN 0312-5963. — doi:10.2165/00003088-199834040-00001.
  5. ↑ Annette S. Gross. Best practice in therapeutic drug monitoring (англ.) // British Journal of Clinical Pharmacology. — 1998-08. — Vol. 46, iss. 2. — P. 95–99. — ISSN 0306-5251. — doi:10.1046/j.1365-2125.1998.00770.x.
  6. ↑ Nicholas H.G. Holford, Thierry Buclin. Safe and Effective Variability—A Criterion for Dose Individualization (англ.) // Therapeutic Drug Monitoring. — 2012-10. — Vol. 34, iss. 5. — P. 565–568. — ISSN 0163-4356. — doi:10.1097/FTD.0b013e31826aabc3.
  7. ↑ Georgios Schoretsanitis, Michael Paulzen, Stefan Unterecker, Markus Schwarz, Andreas Conca, Gerald Zernig, Gerhard Gründer, Ekkerhard Haen, Pierre Baumann, Niels Bergemann, Hans Willi Clement, Katharina Domschke, Gabriel Eckermann, Karin Egberts, Manfred Gerlach, Christine Greiner, Ursula Havemann-Reinecke, Gudrun Hefner, Renate Helmer, Ger Janssen, Eveline Jaquenoud-Sirot, Gerd Laux, Thomas Messer, Rainald Mössner, Matthias J. Müller, Bruno Pfuhlmann, Peter Riederer, Alois Saria, Bernd Schoppek, Margarete Silva Gracia, Benedikt Stegmann, Werner Steimer, Julia C. Stingl, Manfred Uhr, Sven Ulrich, Roland Waschgler, Gabriela Zurek, Christoph Hiemke. TDM in psychiatry and neurology: A comprehensive summary of the consensus guidelines for therapeutic drug monitoring in neuropsychopharmacology, update 2017; a tool for clinicians (англ.) // The World Journal of Biological Psychiatry. — 2018-04-03. — Vol. 19, iss. 3. — P. 162–174. — ISSN 1562-2975. — doi:10.1080/15622975.2018.1439595.
  8. ↑ Thierry Buclin, Yann Thoma, Nicolas Widmer, Pascal André, Monia Guidi, Chantal Csajka, Laurent A. Decosterd. The Steps to Therapeutic Drug Monitoring: A Structured Approach Illustrated With Imatinib // Frontiers in Pharmacology. — 2020-03-03. — Т. 11. — ISSN 1663-9812. — doi:10.3389/fphar.2020.00177.
  9. ↑ Aline Fuchs, Chantal Csajka, Yann Thoma, Thierry Buclin, Nicolas Widmer. Benchmarking Therapeutic Drug Monitoring Software: A Review of Available Computer Tools (англ.) // Clinical Pharmacokinetics. — 2013-01. — Vol. 52, iss. 1. — P. 9–22. — ISSN 0312-5963. — doi:10.1007/s40262-012-0020-y.
  10. ↑ Anna Meneghello, Stefano Tartaggia, Maria Domenica Alvau, Federico Polo, Giuseppe Toffoli. Biosensing Technologies for Therapeutic Drug Monitoring (англ.) // Current Medicinal Chemistry. — 2018-12-03. — Vol. 25, iss. 34. — P. 4354–4377. — doi:10.2174/0929867324666170720101736.

Внешние ссылки

[править | править код]
Источник — https://ru.wikipedia.org/wiki/Терапевтический_лекарственный_мониторинг