事故三角
事故三角（英語：accident triangle），又稱海因里希三角（Heinrich's triangle）或伯德三角（Bird's triangle），是一種工業事故的預防理論。它顯示了嚴重事故(上)、輕微事故(中)和未遂事故(下)之間的關係。該想法指出：如果減少輕微事故的數量，那麼嚴重事故的數量也會相應下降。
該構想最早見於美國商業作家赫伯特·威廉·海因里希於1931年提出的海因里希定律[1]，此後又被弗蘭克·E·伯德（Frank E. Bird）等作家更新擴展。而在中文互聯網上，該構想被訛傳為所謂的「海恩法則」，並張冠李戴到德國物理學家漢斯·馮·奧海恩身上[2]。
如今該構想則常以三角形或金字塔模型方式呈現，並被描述為20世紀工作場所職業健康安全理念的基石。近來，它也因只注重減少輕傷等問題而受到批評。
發展
[編輯]事故三角顯示了造成嚴重傷害、輕傷或無傷害的事故數量之間的關係。1931年，海因里希在他的《工業事故預防：科學方法》一書中首次提出了這種關係[3]。那時，海因里希在一家保險公司擔任助理主管，他想避免發生更多嚴重工業事故。於是，他開始對保險公司檔案中的75000多份事故報告以及各個行業場所的記錄進行研究[4]。根據這些數據，他提出了1個重大傷害事故、29個輕傷害事故與300個無傷害事故之間的關係。他也得出結論：減少輕微事故的數量，重大事故的數量也會隨之下降[3][4]。這種關係通常以三角形或金字塔的形式圖示出來[5]。其後80年，事故三角被廣泛應用於工業健康和安全項目，並被描述為健康和安全哲學的基石[3][4]。海因里希的理論還指出，88%的事故是由於工人的不安全行為造成的[4]。
擴展事故三角理論是1966年由弗蘭克·E·伯德基於對近300家公司的170萬份事故報告的分析得出的。他製作了一個擴展三角形，以展示1次死亡事故、10次嚴重事故、30次輕微事故、600次未遂事故以及無數次不安全操作之間的關係。然而，如果並非所有的輕微事故和未遂事故都被報告，將導致三角有一些誤差[3][6]。伯德的數據後來由A.D.斯溫(A.D.Swain)在1974年的一項題為《系統安全中的人為因素》的研究中證實[7]。這一理論後來也因伯德和赫爾馬因(Germain)在1985年的研究《實用損失控制的領導力》中得到擴展[3]。伯德展示了報告中"險情"數量與重大事故數量之間的關係，並聲稱大多數事故可以通過適當的干預措施來預測預防[8]。
批評
[編輯]海因里希的三角理論對20世紀的健康和安全文化產生了重大影響，但近來受到了批評[4]。其中一些批評涉及關係中使用的確切數字。2010年，一份與石油和天然氣行業有關的報告指出，只有在應用於大型數據集和大量活動數據時，原始數值才能夠成立[3]。1991 年的一項研究表明，如果工作場合位於密閉空間中，這種關係明顯不同：每10起重傷或死亡都只會有12次輕傷[9]。而20世紀90年代中期一項對英國事故數據的廣泛研究則展示了1例死亡、207例重傷、1402例中傷以及2754例輕傷的關係[10]。目前，海因里希的原始文件已丟失，因此他的事故數據無法得到證實[4]。
美國統計學家愛德華茲·戴明指出，海因里希將人為行為歸因於工作場所的理論也是不正確的，事實上，造成大多數事故的罪魁禍首是管理不善的系統[4]。也有人批評該理論將注意力集中在減少小事故上，這導致工作場所主管在規劃工作時忽略了更嚴重但不太可能出現的風險，以便專注於減少更常見但不太嚴重風險的可能性。2010年的石油和天然氣研究報告稱，儘管輕微事故大幅減少，但這種態度導致該行業死亡人數較前五到八年有上升趨勢[3]。
參考資料
[編輯]- ^ Heinrich HW. Industrial accident prevention: a scientific approach. McGraw-Hill. 1931. OCLC 571338960.quoted in Hollnagel, Erik. Safer Complex Industrial Environments: A Human Factors Approach. CRC Press. 2009. ISBN 978-1-4200-9248-6.
- ^ Jayce Chant. 海恩法则 和 海因里希法则：李鬼的诞生. jaycechant.info. 2020-04-08 [2022-06-20].
- ^ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Anderson, Martin; Denkl, Michael. The Heinrich Accident Triangle – Too Simplistic A Model For HSE Management in The 21st Century?. SPE International Conference on Health, Safety and Environment in Oil and Gas Exploration and Production (Society of Petroleum Engineers). 2010 [18 November 2018]. doi:10.2118/126661-MS. （原始內容存檔於2019-03-24） （英語）. （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
- ^ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 Johnson, Ashley. Examining the foundation. Safety & Health. 1 October 2001,. National Safety Council Congress & Expo [18 November 2018]. （原始內容存檔於2018-11-19）. （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
- ^ Safety Triangle “The Safe Pyramid”. OSHA Outreach Courses. 2021-03-02 [2021-10-21]. （原始內容存檔於2021-10-25） （美國英語）. （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
- ^ Bird’s Triangle: what are its limitations? | Croner-i. app.croneri.co.uk. [2021-11-02]. （原始內容存檔於2021-11-05）. （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
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