Вики-текст старой страницы до правки (old_wikitext) | '{{Болезнь |
Name = Целиакия|
Image = Coeliac path.jpg|
Caption = Биопсия тонкого кишечника у больного с целиакией. Видна уплощенная форма ворсинок, лейкоцитарная инфильтрация и гиперплазия крипт.|
DiseasesDB = 2922 |
ICD10 = {{ICD10|K|90|0}} |
ICD9 = {{ICD9|579.0}} |
ICDO = |
OMIM = 212750 |
MedlinePlus = 000233 |
eMedicineSubj = med |
eMedicineTopic = 308 |
eMedicine_mult = |
}}
'''Целиаки́я''' ('''глютеновая энтеропатия''') — мультифакториальное заболевание, нарушение [[пищеварение|пищеварения]], вызванное повреждением ворсинок [[тонкая кишка|тонкой кишки]] некоторыми пищевыми продуктами, содержащими определённые [[белок|белки]] — [[глютен]] ([[клейковина]]) и близкие к нему белки [[злаки|злаков]] ([[авенин (белок)|авенин]], [[гордеин]] и др.) — в таких злаках, как [[пшеница]], [[рожь]], [[ячмень]] и [[овёс]].
Имеет смешанный [[Аутоиммунное заболевание|аутоиммунный]], аллергический, наследственный [[генез]], наследуется по [[аутосомно-доминантный|аутосомно-доминантному]] типу.
Синонимы: ''болезнь Ги—Гертера—Гейбнера'', ''глютенэнтеропатия'', ''кишечный инфантилизм''.
В первом столетии нашей эры [[Аретей из Каппадокии]] и [[Целий Аврелиан]] описали хроническую диарею и стеаторею у детей и женщин и назвали болезнь ''morbus coeliacus'', «кишечная болезнь». Классические симптомы целиакии у детей — диарею, истощение, анемию и отставание в развитии — опубликовал в 1888 году [[Ги, Сэмюэль Джонс|Сэмюэль Ги]], врач [[Госпиталь Святого Варфоломея|Бартоломеевского госпиталя]] в [[Лондон]]е. В 1950 году голландский педиатр [[Дике, Виллем-Карел|Виллем Дике]] впервые связал причину целиакии у детей с глютеном — растворимой в алкоголе фракцией белка, содержащейся в пшенице. В 1952 году G. McIver и J. French впервые успешно применили [[Безглютеновая диета|аглютеновую диету]] для лечения этого заболевания.
== Общие сведения ==
Ранее считалось, что целиакия встречается довольно редко — с частотой 1:3000. Современные исследования населения показали, что ген, ответственный за предрасположенность к целиакии, встречается довольно часто, а само заболевание имеется примерно у 0,5-1 % населения<ref>(Catassi C; G. Fanciulli; A. R. D’Appello et al. Antiendomysium versus Antigliadin Antibodies in Screening the General Population for Coeliac Disease. Am. J. Gastroenterol. 2000; 95: 7: 732—736)</ref>. Типичная целиакия с тяжёлыми нарушениями всасывания действительно встречается редко. У преобладающего большинства выявляются внекишечные манифестации: [[железодефицитная анемия]], афтозный стоматит, дерматит Дюринга, [[остеопороз]], маленький рост, задержка полового развития, [[бесплодие]], аутоиммунный сахарный диабет 1 типа и др.{{нет АИ|13|09|2016}} Подобная скрытая и субклиническая формы встречаются примерно на порядок чаще типичной классической целиакии.
== Этиология ==
Механизм [[Патология|патологического]] взаимодействия [[глютен]]а со слизистой оболочкой до конца не ясен. Предполагается наличие [[фермент]]ного дефекта — отсутствие или недостаточность [[Трансглютаминазы|глиадинаминопептидазы]] или другого [[фермент]]а, участвующего в расщеплении [[глютен]]а. Важную роль играет иммунологическая реакция (гуморальная и клеточная) на [[глютен]], происходящая в собственном слое слизистой оболочки [[Тонкая кишка|тонкой кишки]].
Согласно научным представлениям, сложившимся в XX столетии, целиакия (глютеновая энтеропатия) является определенным генетически заболеванием тонкой кишки, связанным с одной из фракций растительного белка глютена — [[глиадин]]ом. У лиц, предрасположенных к целиакии, глиадин повреждает слизистую оболочку тонкой кишки и приводит к атрофии и тяжелому нарушению всасывания. Имеются доказательства, что овёс при длительном употреблении не вызывает атрофии и может включаться в диету больных целиакией. При целиакии нарушена структура HLA-области на хромосоме 6. У больных целиакией имеется почти идентичный HLA DQ2 половой гетеродимер. Люди, имеющие DR17, несут ассоциированные с заболеванием DQ аллели на той же хромосоме, что и DR17. Установлено, что Т-лимфоциты слизистой оболочки тонкой кишки узнают только те пептиды глиадина, которые относятся к DQ молекулам и обладают свойствами антигенов. В ответ на присутствие последних значительно возрастает количество глиадин-специфических интраэпителиальных g/l форм Т-лимфоцитов CD4+ и СD8+. Узнавание антигена ведет к повышению продукции цитокинов. В биоптатах тощей кишки больных нелеченной целиакией повышена концентрация IL-10 mRNA, а содержание интерферона mRNA увеличено на 2-3 порядка.
== Патофизиология ==
Целиакия по-видимо является мультифакторным заболеванием. Большинство людей (95 %) с диагнозом целиакия являются носителями HLA-DQ2 аллельного варианта гена, и в меньшей степени HLA-DQ8 алельного варианта гена<ref>{{Статья|автор=D. A. van Heel, J. West|заглавие=Recent advances in coeliac disease|ссылка=http://gut.bmj.com/content/55/7/1037|язык=en|издание=Gut|год=2006-07-01|том=55|выпуск=7|страницы=1037–1046|issn=1468-3288|doi=10.1136/gut.2005.075119}}</ref>. Однако, приблизительно 20-30 % популяции без целиакии также являются носителями этих аллельных вариантов<ref name=autogenerated2>{{Статья|автор=Muhammed Hadithi, B. Mary E. von Blomberg, J. Bart A. Crusius, Elisabeth Bloemena, Pieter J. Kostense|заглавие=Accuracy of serologic tests and HLA-DQ typing for diagnosing celiac disease|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17785484|издание=Annals of Internal Medicine|год=2007-09-04|том=147|выпуск=5|страницы=294–302|issn=1539-3704}}</ref>. Это указывает на необходимость дополнительных факторов для развитии целиакии. Наличие рискового аллеля HLA является благоприятствующим, но не единственным условием для развития заболевания. Кроме того, приблизительно 5 % людей, у которых развивается целиакия не являются носителями вариантов HLA-DQ2 или HLA-DQ8 аллелей<ref>{{Статья|автор=D A van Heel, J West|заглавие=Recent advances in coeliac disease|ссылка=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1856316/|издание=Gut|год=2006-07-01|том=55|выпуск=7|страницы=1037–1046|issn=0017-5749|doi=10.1136/gut.2005.075119}}</ref>.
=== Генетика ===
Большинство людей с целиакией являются носителями одного из вариантов белка HLA-DQ<ref name=autogenerated2 />. Этот белок является частью рецептора главного комплекса гистосовместимости MHC II, которая участвует в иммунологическом распознавании клеток<ref>{{Книга|автор=Janeway CA Jr, Travers P, Walport M, et al.|заглавие=Immunobiology: The Immune System in Health and Disease.|ответственный=|издание=5th edition|место=New York: Garland Science|издательство=|год=2001|страницы=|страниц=|isbn=|Сайт=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK27156/}}</ref>. Две субъединицы HLA-DQ белка кодируются HLA-DQA1 и HLA-DQB1 генами локализованными на коротком плече шестой хромосомы человека<ref>{{Cite web|url=https://ghr.nlm.nih.gov/gene/HLA-DQA1#location|title=HLA-DQA1 major histocompatibility complex, class II, DQ alpha 1|author=|work=Genetics Home Reference|date=May 25, 2016|publisher=}}</ref>.
В этой локализации присутствуют семь вариантов гена HLA-DQ (DQ2 и DQ4-DQ9). Более 95 % людей больных целиакией обладают вариантами DQ2 или DQ8. Причина, почему эти гены увеличивают риск целиакии состоит в том что рецепторы координирующиеся этими генами связываются с глиадиновыми белками более прочно, в сравнении с другими формами антиген-презентирующих рецепторов. Кроме этого, эти формы рецепторов в большей степени активируют Т-лимфоциты и приводят к активации аутоиммунных реакций<ref>{{Статья|автор=D. A. van Heel, J. West|заглавие=Recent advances in coeliac disease|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16766754|издание=Gut|год=2006-07-01|том=55|выпуск=7|страницы=1037–1046|issn=0017-5749|doi=10.1136/gut.2005.075119}}</ref>.
Большинство людей с целиакией несут два гена гаплотипа HLA-DQ2. Этот вариант называется DQ2.5 гаплотипом. Этот гаплотип состоит из двух cходных аллелей DQA1*0501 и DQB1*0201, которые соответственно кодируют две субъединицы DQ α5 и DQ β2. У большинства людей это DQ2.5 изоформа, которая кодируется двумя хромосомами 6. Большинство людей с целиакией обладают одной копией DQ2.5 гаплотипа, если эта у человека присутствует в двух копиях то эти люди особенно подержаны целиакии, и восприимчивы к серьезным осложнениям<ref>{{Статья|автор=Rita-Désirée Jores, Fulvia Frau, Francesco Cucca, Maria Grazia Clemente, Sandra Orrù|заглавие=HLA-DQB1*0201 homozygosis predisposes to severe intestinal damage in celiac disease|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17190762|издание=Scandinavian Journal of Gastroenterology|год=2007-01-01|том=42|выпуск=1|страницы=48–53|issn=0036-5521|doi=10.1080/00365520600789859}}</ref>.
Некоторые люди наследуют DQ2.5 от одного из родителей и дополнительный вариант гаплотипа (либо DQB1*02 или DQA1*05) от другого родителя, это увеличивает риск. В меньшей вероятность люди наследующие вариант DQA1*05 от одного родителя и DQB1*02 от другого родителя. Этот вариант DQ2.5trans, называется транс-гаплотипной ассоциации. Представители этой групы имеют сходны риск для целиакии, что и носители одиночной формы DQ2.5, но такой вариант не может быть семейным. Среди 6 % европейцев, больных целиакией не имеет формы DQ2.5 (цис или транс) или DQ8 кодируемым гаплотипом (DQA1*03:DQB1*0302), 4 % имеют DQ2.2 изоформу, и остальные 2 % не являются носителями ни DQ2 ни DQ8 гаплотипа<ref>{{Статья|автор=Kati Karell, Andrew S. Louka, Simon J. Moodie, Henry Ascher, Fabienne Clot|заглавие=HLA types in celiac disease patients not carrying the DQA1*05-DQB1*02 (DQ2) heterodimer: results from the European Genetics Cluster on Celiac Disease|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12651074|издание=Human Immunology|год=2003-04-01|том=64|выпуск=4|страницы=469–477|issn=0198-8859}}</ref>.
У этих генов различная географическая распространенность. DQ2.5 распространен среди людей северной и западной Европы (Автотомия Басков и Ирландия<ref>{{Статья|автор=J. P. Michalski, C. C. McCombs, T. Arai, R. C. Elston, T. Cao|заглавие=HLA-DR, DQ genotypes of celiac disease patients and healthy subjects from the West of Ireland|ссылка=http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1399-0039.1996.tb02525.x/abstract|язык=en|издание=Tissue Antigens|год=1996-02-01|том=47|выпуск=2|страницы=127–133|issn=1399-0039|doi=10.1111/j.1399-0039.1996.tb02525.x}}</ref> с наибольшей встречаемостью) части Африки и Индии<ref>{{Статья|автор=Gurvinder Kaur, N. Sarkar, S. Bhatnagar, S. Kumar, C. C. Rapthap|заглавие=Pediatric celiac disease in India is associated with multiple DR3-DQ2 haplotypes|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12121676|издание=Human Immunology|год=2002-08-01|том=63|выпуск=8|страницы=677–682|issn=0198-8859}}</ref>, но не найдена вокруг западного тихоокеанского кольца. DQ8 более широк распространен в сравнении DQ2.5 и практически являются основным в Южной и Центральной Африки. Более 90 % людей в центральных индейцев являются носителями DQ8<ref>{{Статья|автор=Z. Layrisse, Y. Guedez, E. Domínguez, N. Paz, S. Montagnani|заглавие=Extended HLA haplotypes in a Carib Amerindian population: the Yucpa of the Perija Range|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11543901|издание=Human Immunology|год=2001-09-01|том=62|выпуск=9|страницы=992–1000|issn=0198-8859}}</ref>.
Также существуют сообщения о других генетических влияющих на целиакию, однако вовлеченость в патогенез заболевания изменяется в различных географических районах. Только HLA-DQ гаплотип увеличивает риск заболевания в глобальной популяции.<ref name=autogenerated1>{{Статья|автор=Patrick C. A. Dubois, Gosia Trynka, Lude Franke, Karen A. Hunt, Jihane Romanos|заглавие=Multiple common variants for celiac disease influencing immune gene expression|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20190752|издание=Nature Genetics|год=2010-04-01|том=42|выпуск=4|страницы=295–302|issn=1546-1718|doi=10.1038/ng.543}}</ref> Многие из этих локусов ассоциированы с другими аутоуимнными заболеваниями. Один локус, LPP вовлечен в адгезию внеклеточного матрикса на клеточной поверхности и менее распростанненый вариант (SNP = rs1464510) увеличивает риск заболевания порядка 30 %. Этот ген достоверно ассоциирован с целиакией (p < 10<sup>−39</sup>) в Европейской популяции и США.<ref name=autogenerated1 />
Не полностью ясна распространенность генотипов больных целиакией в современной популяции. Характеристики заболевания и их особенности имеют большую степень наследования, должно было ожидаться что эти генотипы будут подвергаться негативной селекции в обществе где длительно развивалось сельское хозяйство (в сравнении с этим [[Лактазная недостаточность|лактозная недостаточность]] подвергалась негативному обору, Её распространенность ~100 % в предковой получции уменьшилась до 5 % в некоторые Европейских странах. Это предположение было впервые опубликовано Симунсом в 1981 г.<ref>{{Книга|автор=Walcher, Dwain N.; Kretchmer, Norman|заглавие=Food, nutrition, and evolution: food as an environmental factor in the genesis of human variability.|ответственный=|издание=Papers presented at the International Congress of the International Organization for the Study of Human Development|место=USA|издательство=Masson Pub|год=1981|страницы=179–199|страниц=|isbn=0-89352-158-2}}</ref> Но сейчас эта гипотиза не подтверждается: напротив очевидна негативная селекция целиакии. Полагается частично проявление этого заболевания было предпочтительно в силу обеспечения защиты против бактериальной инфекции<ref>{{Статья|автор=Carlo Catassi|заглавие=Where Is Celiac Disease Coming From and Why?|ссылка=http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00005176-200503000-00006|издание=Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition|том=40|выпуск=3|страницы=279–282|doi=10.1097/01.mpg.0000151650.03929.d5}}</ref><ref>{{Статья|автор=Alexandra Zhernakova, Clara C. Elbers, Bart Ferwerda, Jihane Romanos, Gosia Trynka|заглавие=Evolutionary and functional analysis of celiac risk loci reveals SH2B3 as a protective factor against bacterial infection|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20560212|издание=American Journal of Human Genetics|год=2010-06-11|том=86|выпуск=6|страницы=970–977|issn=1537-6605|doi=10.1016/j.ajhg.2010.05.004}}</ref>.
== Клиническая картина ==
Целиакия характеризуется нарушением кишечного всасывания, суб- или атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, положительной реакцией на [[Безглютеновая диета|аглютеновую диету]] (исключение из пищи продуктов из [[злак]]ов, содержащих [[глютен]]).
Среди клинических вариантов следует выделять истинную целиакию и [[синдром]] целиакии, который может развиться при самых разнообразных заболеваниях кишечника (аномалии развития, инфекции, продолжительный приём антибиотиков и др.). Начало целиакии нередко совпадает с введением в пищевой рацион ребенка [[прикорм]]ов, содержащих мучные изделия. Поэтому заболевают чаще дети в возрасте 6-12 мес. Этот период особенно опасен в плане провокации целиакии.
Появляется учащённый пенистый стул, обильный, с резким запахом, светлый или с сероватым оттенком, жирный. В кале, как правило, не обнаруживается патогенная кишечная микрофлора. Лечение [[диспепсия|диспепсии]] обычными средствами (антибиотики, ферментные препараты, редукция в питании и др.) эффекта не дает. Ребёнок становится вялым, бледным, теряет массу тела, снижается аппетит. Постепенно развивается [[дистрофия]] и дети приобретают типичный для целиакии вид: резкое истощение, потухший взгляд, яркие слизистые оболочки, огромных размеров живот. В ряде случаев развиваются отёки на нижних конечностях, нередки спонтанные переломы костей. Определяется псевдоасцит (скопление жидкости в атоничном кишечнике). Далее присоединяются симптомы поливитаминной недостаточности (сухость кожи, стоматит, дистрофия зубов, ногтей, волос и др.).
Как правило, при целиакии, особенно при длительном её течении, имеет место нарушенное всасывание дисахаров, жиров, витаминов, железа, кальция, нарушается транспорт цистина, обмен триптофана, то есть речь идет об универсальной мальабсорбции. В связи с этим понятен полиморфизм клинической картины. Дети страдают не только физически, но и психически (лабильность настроения, замкнутость, повышенная возбудимость, негативизм). Важным признаком заболевания при длительном его течении является низкорослость.
Течение целиакии волнообразное, нередко присоединяется вторичная инфекция, в ряде случаев — летальный исход.
== Распространённость ==
До 1970-х годов целиакия считалась редким заболеванием, встречающимся главным образом у европейцев. Распространенность её по данным эпидемиологических исследований варьировала от 1:6000 до 1:1000 населения. Представления о распространенности целиакии изменились, когда в 1980-е годы для её диагностики стали применять серологические методы. Сначала они основывались на определении антиглиадиновых антител (АГА) в IgG, IgM и IgA. Этот метод использовали для выявления целиакии в группах с высоким риском болезни в общей популяции населения. Они недорогие, имеют достаточно высокую чувствительность, но не могут считаться полностью специфичными для целиакии. Поэтому всем лицам с повышенным титром АГА проводят биопсию, результаты которой позволяют выявлять у некоторых из них целиакию. Вскоре появились более специфические и чувствительные способы, основанные на определении антител к ретикулину и эндомизию — тканям слизистой оболочки тонкой кишки. Например, тест с IgA эндомизиальными антителами (ЭMA) очень чувствительный (93-98 %) и специфический (99-100 %). Однако он не нашел широкого применения из-за сложности получения материала, содержащего эндомизий, от [[Приматы|приматов]]. Поэтому идентифицирована тканевая [[трансглютаминаза]] (ТТГ) — основной антиген эндомизия. Тест с ТТГ имеет чувствительность 95-98 % и специфичность 94-95 %, которые сравнимы со стандартным ЭMA-тестом. Для теста с ТТГ используется ТТГ-антиген, получаемый у [[Морская свинка|морской свинки]]. Тесты с ЭМА и ТТГ считаются строго специфичными для целиакии, но окончательный диагноз болезни, учитывая необходимость пожизненного соблюдения аглютеновой диеты, должен быть обязательно подтвержден гистологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки.
Массовые исследования АГА, АЭА или антител к ТТГ с последующим гистологическим изучением дуоденальных биоптатов у лиц с положительными серологическими тестами показали, что на самом деле целиакия должна быть отнесена к довольно распространенным заболеваниям тонкой кишки. Частота её достигает 1:200 — 1:100. Типичная целиакия с тяжелыми нарушениями всасывания действительно встречается редко. У преобладающего большинства диарея и симптомы малабсорбции отсутствуют, но выявляется внекишечные манифестации: железодефицитная анемия, афтозный стоматит, дерматит Дюринга, остеопороз, маленький рост, задержка полового развития, бесплодие, инсулин-зависимый диабет и др. Подобная скрытая и субклиническая формы встречаются примерно на порядок чаще типичной классической целиакии.
С помощью серологических тестов установлено, что особенно часто скрытая или малосимптомная целиакия встречается у ближайших родственников больных глютеновой энтеропатией. У части из них выявляется так называемая потенциальная целиакия (предболезнь), при которой единственным признаком являлось повышенное количество Т-лимфоцитов в поверхностном эпителии тонкой кишки с большой долей среди них и субпопуляций. Обследование больных инсулин-зависимым диабетом позволило выявить у 6,4 % из них бессимптомную целиакию<ref>[http://www.rmj.ru/articles_5391.htm Современная концепция целиакии]</ref>.
== Диагностика ==
Состояние часто диагностируется с большим опозданием, несмотря на принципиальную несложность: совокупность данных [[анамнез]]а, характерного вида больного, и, если на фоне [[Безглютеновая диета|безглютеновой диеты]] улучшается состояние больного, а отклонение от диеты приводит к появлению характерного для целиакии стула, предположительный диагноз может быть поставлен с определённой степенью надёжности. Для уточнения диагноза требуются: [[копрология|копрологическое]] исследование, показывающее наличие в кале большого количества [[Жирные кислоты|жирных кислот]] и [[Мыло|мыла]]; [[Биохимический анализ крови|биохимическое исследование крови]], показывающее [[Гипопротеинемия|гипопротеинемию]], [[Гипоальбуминемия|гипоальбуминемию]], снижение концентрации [[холестерин]]а и [[Липиды|липидов]], [[Гипокалиемия|гипокальциемию]], [[Гиперкальциемия|гипофосфатемию]], [[Гипосидеринимия|гипосидеринемию]], рентгенологическое исследование, показывающее [[остеопороз]], горизонтальные уровни в петлях кишок, дискинезия кишечника. Окончательный диагноз устанавливается при металогическом анализе [[Биопсия|биоптатов]] слизистой оболочки тонкой кишки.
Дифференциальный диагноз проводят с кишечной формой [[муковисцидоз]]а, [[дисахаридазная недостаточность|дисахаридазной недостаточностью]], аномалиями желудочно-кишечного тракта.
Чаще всего ложно-положительный диагноз встречается при таких заболеваниях, как [[диарея]], [[синдром раздражённого кишечника]].
=== Объективные исследования ===
[[Файл:Celiac 3.jpg|Эндоскопическая картина двенадцатиперстной кишки больного целиакией.|thumb]]
Золотой стандарт в диагностике целиакии — [[эндоскопия]] с [[биопсия|биопсией]] и серодиагностика:
антиглиадиновые антитела, IgA-антитела к эндомизию, антиретикулиновые антитела<ref>{{статья
|автор = van der Windt, Daniëlle A. W. M. et al.
|заглавие = Diagnostic Testing for Celiac Disease Among Patients With Abdominal Symptoms
|оригинал =
|ссылка = http://jama.ama-assn.org/content/303/17/1738.full
|язык = en
|ответственный =
|автор издания =
|издание = [[Journal of the American Medical Association]]
|тип =
|место =
|издательство = [[Американская медицинская ассоциация|American Medical Association]]
|год = 2010
|выпуск = 306
|том = 6
|номер = 639
|страницы =
|isbn =
|issn =
|doi = 10.1001/jama.2010.1109
|pmid =
|ref =
}}</ref>. В настоящее время антиглиадиновые антитела, ввиду низкой чувствительности и специфичности не рекомендуется использовать для диагностики целиакии.
== Лечение ==
Лечение целиакии комплексное. Основа лечения — пожизненное соблюдение [[Безглютеновая диета|аглютеновой диеты]] (исключаются содержащие глютен хлеб, [[сухари]], печенье, кондитерские мучные и макаронные изделия, продукты из ячменя, овса, пшеницы, ржи). Больные целиакией могут безопасно употреблять в пищу рис, бобовые, гречку, кукурузу, мясо, рыбу, птицу, овощи, фрукты, яйца и молочные продукты. Следует избегать продуктов, содержащих в составе скрытый глютен, например, некоторые колбасные изделия, йогурты, майонезы, крабовые палочки.<ref>[https://www.researchgate.net/publication/282049172_Guidelines_for_diagnosis_and_treatment_of_celiac_disease [Guidelines for diagnosis and treatment of celiac disease] (PDF Download Available)<!-- Заголовок добавлен ботом -->]</ref>
При соблюдении аглютеновой диеты масса тела больных начинает восстанавливаться через 3 недели. Гистологические изменения в кишечнике начинают исчезать спустя 2-2,5 года. Одновременно с назначением аглютеновой диеты проводят симптоматическую терапию: [[витамины]], препараты кальция, железа, ферментные препараты, пробиотики, массаж, гимнастика и др. Дети, страдающие целиакией, должны находиться на диспансерном наблюдении. Прогноз при соблюдении диеты и правильном лечении благоприятный.
Следует учитывать, что крахмал, содержащий следы глютена, может быть компонентом многих пищевых продуктов и лекарственных средств. Поэтому при жёсткой диете необходим контроль и за отсутствием крахмала в составе оболочек таблеток, принимаемых для терапии тех или иных проблем.
Глютен может содержаться в крупах или бобовых, которые проходят различную обработку на предприятиях (шлифовка, удаление оболочек семян и т. д.). Например, некоторые производители обычного сухого гороха указывают на упаковке о возможном содержании глютена в их продукте. Предположительно, в таких случаях попадание глютена в безопасные продукты происходит из-за использования одного и того же оборудования для обработки семян различных растений.
[[Файл:Gluten v gorohe.jpg|thumb|Предупреждение о содержании глютена на пачке обычного шлифованного гороха]]
=== Общества ===
{{нет источников в разделе|дата=13 сентября 2016}}
В последние десятилетия больные метаболическими заболеваниями объединяются в общества, цель которых — помочь друг другу путём обмена информацией, оказание материальной поддержки, лоббирование интересов данной категории больных в обществе. Первой общественной организацией в России, которая начала заниматься популяризацией информации о целиакии и поддержкой людей с этим заболеванием, стало Санкт-Петербургское общество больных целиакией «Эмилия» (создано в 1997 г.). Первые газеты «Жизнь без глютена» (1998—2006 гг.) http://www.celiac.spb.ru/nasha-deyatelnost/periodicheskie-izdaniya/zhizn-bez-glyutena, первый сайт на русском языке о всех аспектах целиакии и социальных проблемах больных целиакией работает с 2001 года www.celiac.spb.ru, в 2006 году издается первый журнал «Жизнь без глютена» http://www.celiac.spb.ru/nasha-deyatelnost/periodicheskie-izdaniya/zhurnal-zhizn-bez-glyutena. В 1998 году с целью информирования медицинского сообщества Санкт-Петербурга и России общество «Эмилия» организует и проводит первую международную научно-практическую конференцию, посвященную целиакии. Летом 1998 года общество «Эмилия» организует впервые отдых для семей с детьми на безглютеновой диете, создав первое 10-ти дневное безглютеновое меню для загородного оздоровительного учреждения http://www.celiac.spb.ru/nasha-deyatelnost/periodicheskie-izdaniya/detskaya-gazeta-glyuff/100-glyuf-1. По инициативе общества в Санкт-Петербурге в конце 90-х годов открываются группы с безглютеновым меню в детских садах (сегодня они есть почти во всех районах города), вводится компенсация на бесплатное питание школьников с диагнозом «целиакия». С 2012 года по инициативе общества в «Социальном кодексе» Санкт-Петербурга появляется статья о социальной поддержке детей с диагнозом «целиакия» (ежегодное единовременное пособие), с 2013 года — в «Социальный кодекс» вносится дополнение о выплате ежемесячных пособий детям, больным целиакией http://assembly.cdnvideo.ru/images/content/законопроекты/7604.pdf.
С 2001 года Санкт-Петербургское общество больных целиакией "Эмилия" является членом Европейской ассоциации обществ больных целиакией AOECS http://www.aoecs.org/members
=== Съезды и конференции ===
* 20 мая 2006 года в г. Санкт-Петербурге впервые проводился Международный день целиакии, который стал для города традиционным http://www.celiac.spb.ru/celiacday/2006.html.
== См. также ==
* [[Наследственные заболевания]]
* [[Список наследственных заболеваний]]
== Литература ==
* Ревнова М. О., Романовская И. Э. Целиакия: болезнь или образ жизни? — СПб.: Ольга, 2003. — 156 с.
* Лазебник Л. Б., Ткаченко Е. И., Орешко Л. С., Ситкин С. И., Карпов А. А., Немцов В. И., Осипенко М. Ф., Радченко В. Г., Федоров Е. Д., Медведева О. И., Селиверстов П. В., Соловьева Е. А., Шабанова А. А., Журавлева М. С. Рекомендации по диагностике и лечению целиакии взрослых // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2015. — № 5 (117). — С. 3—12.
== Примечания ==
{{Примечания}}
{{Типы аллергических реакций}}
{{ВП-порталы|Медицина}}
[[Категория:Аутоиммунные заболевания]]
[[Категория:Метаболические заболевания]]
[[Категория:Детские болезни]]
[[Категория:Заболевания тонкой кишки]]' |
Вики-текст новой страницы после правки (new_wikitext) | '{{Болезнь |
Name = Целиакия|
Image = Coeliac path.jpg|
Caption = Биопсия тонкого кишечника у больного с целиакией. Видна уплощенная форма ворсинок, лейкоцитарная инфильтрация и гиперплазия крипт.|
DiseasesDB = 2922 |
ICD10 = {{ICD10|K|90|0}} |
ICD9 = {{ICD9|579.0}} |
ICDO = |
OMIM = 212750 |
MedlinePlus = 000233 |
eMedicineSubj = med |
eMedicineTopic = 308 |
eMedicine_mult = |
}}
'''Целиаки́я''' ('''глютеновая энтеропатия''') — мультифакториальное заболевание, нарушение [[пищеварение|пищеварения]], вызванное повреждением ворсинок [[тонкая кишка|тонкой кишки]] некоторыми пищевыми продуктами, содержащими определённые [[белок|белки]] — [[глютен]] ([[клейковина]]) и близкие к нему белки [[злаки|злаков]] ([[авенин (белок)|авенин]], [[гордеин]] и др.) — в таких злаках, как [[пшеница]], [[рожь]], [[ячмень]] и [[овёс]].
Имеет смешанный [[Аутоиммунное заболевание|аутоиммунный]], аллергический, наследственный [[генез]], наследуется по [[аутосомно-доминантный|аутосомно-доминантному]] типу.
Синонимы: ''болезнь Ги—Гертера—Гейбнера'', ''глютенэнтеропатия'', ''кишечный инфантилизм''.
В первом столетии нашей эры [[Аретей из Каппадокии]] и [[Целий Аврелиан]] описали хроническую диарею и стеаторею у детей и женщин и назвали болезнь ''morbus coeliacus'', «кишечная болезнь». Классические симптомы целиакии у детей — диарею, истощение, анемию и отставание в развитии — опубликовал в 1888 году [[Ги, Сэмюэль Джонс|Сэмюэль Ги]], врач [[Госпиталь Святого Варфоломея|Бартоломеевского госпиталя]] в [[Лондон]]е. В 1950 году голландский педиатр [[Дике, Виллем-Карел|Виллем Дике]] впервые связал причину целиакии у детей с глютеном — растворимой в алкоголе фракцией белка, содержащейся в пшенице. В 1952 году G. McIver и J. French впервые успешно применили [[Безглютеновая диета|аглютеновую диету]] для лечения этого заболевания.
== Общие сведения ==
Ранее считалось, что целиакия встречается довольно редко — с частотой 1:3000. Современные исследования населения показали, что ген, ответственный за предрасположенность к целиакии, встречается довольно часто, а само заболевание имеется примерно у 0,5-1 % населения<ref>(Catassi C; G. Fanciulli; A. R. D’Appello et al. Antiendomysium versus Antigliadin Antibodies in Screening the General Population for Coeliac Disease. Am. J. Gastroenterol. 2000; 95: 7: 732—736)</ref>. Типичная целиакия с тяжёлыми нарушениями всасывания действительно встречается редко. У преобладающего большинства выявляются внекишечные манифестации: [[железодефицитная анемия]], афтозный стоматит, дерматит Дюринга, [[остеопороз]], маленький рост, задержка полового развития, [[бесплодие]], аутоиммунный сахарный диабет 1 типа и др.{{нет АИ|13|09|2016}} Подобная скрытая и субклиническая формы встречаются примерно на порядок чаще типичной классической целиакии.
== Этиология ==
Механизм [[Патология|патологического]] взаимодействия [[глютен]]а со слизистой оболочкой до конца не ясен. Предполагается наличие [[фермент]]ного дефекта — отсутствие или недостаточность [[Трансглютаминазы|глиадинаминопептидазы]] или другого [[фермент]]а, участвующего в расщеплении [[глютен]]а. Важную роль играет иммунологическая реакция (гуморальная и клеточная) на [[глютен]], происходящая в собственном слое слизистой оболочки [[Тонкая кишка|тонкой кишки]].
Согласно научным представлениям, сложившимся в XX столетии, целиакия (глютеновая энтеропатия) является определенным генетически заболеванием тонкой кишки, связанным с одной из фракций растительного белка глютена — [[глиадин]]ом. У лиц, предрасположенных к целиакии, глиадин повреждает слизистую оболочку тонкой кишки и приводит к атрофии и тяжелому нарушению всасывания. Имеются доказательства, что овёс при длительном употреблении не вызывает атрофии и может включаться в диету больных целиакией. При целиакии нарушена структура HLA-области на хромосоме 6. У больных целиакией имеется почти идентичный HLA DQ2 половой гетеродимер. Люди, имеющие DR17, несут ассоциированные с заболеванием DQ аллели на той же хромосоме, что и DR17. Установлено, что Т-лимфоциты слизистой оболочки тонкой кишки узнают только те пептиды глиадина, которые относятся к DQ молекулам и обладают свойствами антигенов. В ответ на присутствие последних значительно возрастает количество глиадин-специфических интраэпителиальных g/l форм Т-лимфоцитов CD4+ и СD8+. Узнавание антигена ведет к повышению продукции цитокинов. В биоптатах тощей кишки больных нелеченной целиакией повышена концентрация IL-10 mRNA, а содержание интерферона mRNA увеличено на 2-3 порядка.
== Патофизиология ==
Целиакия по-видимо является мультифакторным заболеванием. Большинство людей (95 %) с диагнозом целиакия являются носителями HLA-DQ2 аллельного варианта гена, и в меньшей степени HLA-DQ8 алельного варианта гена<ref>{{Статья|автор=D. A. van Heel, J. West|заглавие=Recent advances in coeliac disease|ссылка=http://gut.bmj.com/content/55/7/1037|язык=en|издание=Gut|год=2006-07-01|том=55|выпуск=7|страницы=1037–1046|issn=1468-3288|doi=10.1136/gut.2005.075119}}</ref>. Однако, приблизительно 20-30 % популяции без целиакии также являются носителями этих аллельных вариантов<ref name=autogenerated2>{{Статья|автор=Muhammed Hadithi, B. Mary E. von Blomberg, J. Bart A. Crusius, Elisabeth Bloemena, Pieter J. Kostense|заглавие=Accuracy of serologic tests and HLA-DQ typing for diagnosing celiac disease|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17785484|издание=Annals of Internal Medicine|год=2007-09-04|том=147|выпуск=5|страницы=294–302|issn=1539-3704}}</ref>. Это указывает на необходимость дополнительных факторов для развитии целиакии. Наличие рискового аллеля HLA является благоприятствующим, но не единственным условием для развития заболевания. Кроме того, приблизительно 5 % людей, у которых развивается целиакия не являются носителями вариантов HLA-DQ2 или HLA-DQ8 аллелей<ref>{{Статья|автор=D A van Heel, J West|заглавие=Recent advances in coeliac disease|ссылка=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1856316/|издание=Gut|год=2006-07-01|том=55|выпуск=7|страницы=1037–1046|issn=0017-5749|doi=10.1136/gut.2005.075119}}</ref>.
=== Генетика ===
Большинство людей с целиакией являются носителями одного из вариантов белка HLA-DQ<ref name=autogenerated2 />. Этот белок является частью рецептора главного комплекса гистосовместимости MHC II, которая участвует в иммунологическом распознавании клеток<ref>{{Книга|автор=Janeway CA Jr, Travers P, Walport M, et al.|заглавие=Immunobiology: The Immune System in Health and Disease.|ответственный=|издание=5th edition|место=New York: Garland Science|издательство=|год=2001|страницы=|страниц=|isbn=|Сайт=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK27156/}}</ref>. Две субъединицы HLA-DQ белка кодируются HLA-DQA1 и HLA-DQB1 генами локализованными на коротком плече шестой хромосомы человека<ref>{{Cite web|url=https://ghr.nlm.nih.gov/gene/HLA-DQA1#location|title=HLA-DQA1 major histocompatibility complex, class II, DQ alpha 1|author=|work=Genetics Home Reference|date=May 25, 2016|publisher=}}</ref>.
В этой локализации присутствуют семь вариантов гена HLA-DQ (DQ2 и DQ4-DQ9). Более 95 % людей больных целиакией обладают вариантами DQ2 или DQ8. Причина, почему эти гены увеличивают риск целиакии состоит в том что рецепторы координирующиеся этими генами связываются с глиадиновыми белками более прочно, в сравнении с другими формами антиген-презентирующих рецепторов. Кроме этого, эти формы рецепторов в большей степени активируют Т-лимфоциты и приводят к активации аутоиммунных реакций<ref>{{Статья|автор=D. A. van Heel, J. West|заглавие=Recent advances in coeliac disease|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16766754|издание=Gut|год=2006-07-01|том=55|выпуск=7|страницы=1037–1046|issn=0017-5749|doi=10.1136/gut.2005.075119}}</ref>.
Большинство людей с целиакией несут два гена гаплотипа HLA-DQ2. Этот вариант называется DQ2.5 гаплотипом. Этот гаплотип состоит из двух cходных аллелей DQA1*0501 и DQB1*0201, которые соответственно кодируют две субъединицы DQ α5 и DQ β2. У большинства людей это DQ2.5 изоформа, которая кодируется двумя хромосомами 6. Большинство людей с целиакией обладают одной копией DQ2.5 гаплотипа, если эта у человека присутствует в двух копиях то эти люди особенно подержаны целиакии, и восприимчивы к серьезным осложнениям<ref>{{Статья|автор=Rita-Désirée Jores, Fulvia Frau, Francesco Cucca, Maria Grazia Clemente, Sandra Orrù|заглавие=HLA-DQB1*0201 homozygosis predisposes to severe intestinal damage in celiac disease|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17190762|издание=Scandinavian Journal of Gastroenterology|год=2007-01-01|том=42|выпуск=1|страницы=48–53|issn=0036-5521|doi=10.1080/00365520600789859}}</ref>.
Некоторые люди наследуют DQ2.5 от одного из родителей и дополнительный вариант гаплотипа (либо DQB1*02 или DQA1*05) от другого родителя, это увеличивает риск. В меньшей вероятность люди наследующие вариант DQA1*05 от одного родителя и DQB1*02 от другого родителя. Этот вариант DQ2.5trans, называется транс-гаплотипной ассоциации. Представители этой групы имеют сходны риск для целиакии, что и носители одиночной формы DQ2.5, но такой вариант не может быть семейным. Среди 6 % европейцев, больных целиакией не имеет формы DQ2.5 (цис или транс) или DQ8 кодируемым гаплотипом (DQA1*03:DQB1*0302), 4 % имеют DQ2.2 изоформу, и остальные 2 % не являются носителями ни DQ2 ни DQ8 гаплотипа<ref>{{Статья|автор=Kati Karell, Andrew S. Louka, Simon J. Moodie, Henry Ascher, Fabienne Clot|заглавие=HLA types in celiac disease patients not carrying the DQA1*05-DQB1*02 (DQ2) heterodimer: results from the European Genetics Cluster on Celiac Disease|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12651074|издание=Human Immunology|год=2003-04-01|том=64|выпуск=4|страницы=469–477|issn=0198-8859}}</ref>.
У этих генов различная географическая распространенность. DQ2.5 распространен среди людей северной и западной Европы (Автотомия Басков и Ирландия<ref>{{Статья|автор=J. P. Michalski, C. C. McCombs, T. Arai, R. C. Elston, T. Cao|заглавие=HLA-DR, DQ genotypes of celiac disease patients and healthy subjects from the West of Ireland|ссылка=http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1399-0039.1996.tb02525.x/abstract|язык=en|издание=Tissue Antigens|год=1996-02-01|том=47|выпуск=2|страницы=127–133|issn=1399-0039|doi=10.1111/j.1399-0039.1996.tb02525.x}}</ref> с наибольшей встречаемостью) части Африки и Индии<ref>{{Статья|автор=Gurvinder Kaur, N. Sarkar, S. Bhatnagar, S. Kumar, C. C. Rapthap|заглавие=Pediatric celiac disease in India is associated with multiple DR3-DQ2 haplotypes|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12121676|издание=Human Immunology|год=2002-08-01|том=63|выпуск=8|страницы=677–682|issn=0198-8859}}</ref>, но не найдена вокруг западного тихоокеанского кольца. DQ8 более широк распространен в сравнении DQ2.5 и практически являются основным в Южной и Центральной Африки. Более 90 % людей в центральных индейцев являются носителями DQ8<ref>{{Статья|автор=Z. Layrisse, Y. Guedez, E. Domínguez, N. Paz, S. Montagnani|заглавие=Extended HLA haplotypes in a Carib Amerindian population: the Yucpa of the Perija Range|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11543901|издание=Human Immunology|год=2001-09-01|том=62|выпуск=9|страницы=992–1000|issn=0198-8859}}</ref>.
Также существуют сообщения о других генетических влияющих на целиакию, однако вовлеченость в патогенез заболевания изменяется в различных географических районах. Только HLA-DQ гаплотип увеличивает риск заболевания в глобальной популяции.<ref name=autogenerated1>{{Статья|автор=Patrick C. A. Dubois, Gosia Trynka, Lude Franke, Karen A. Hunt, Jihane Romanos|заглавие=Multiple common variants for celiac disease influencing immune gene expression|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20190752|издание=Nature Genetics|год=2010-04-01|том=42|выпуск=4|страницы=295–302|issn=1546-1718|doi=10.1038/ng.543}}</ref> Многие из этих локусов ассоциированы с другими аутоуимнными заболеваниями. Один локус, LPP вовлечен в адгезию внеклеточного матрикса на клеточной поверхности и менее распростанненый вариант (SNP = rs1464510) увеличивает риск заболевания порядка 30 %. Этот ген достоверно ассоциирован с целиакией (p < 10<sup>−39</sup>) в Европейской популяции и США.<ref name=autogenerated1 />
Не полностью ясна распространенность генотипов больных целиакией в современной популяции. Характеристики заболевания и их особенности имеют большую степень наследования, должно было ожидаться что эти генотипы будут подвергаться негативной селекции в обществе где длительно развивалось сельское хозяйство (в сравнении с этим [[Лактазная недостаточность|лактозная недостаточность]] подвергалась негативному обору, Её распространенность ~100 % в предковой получции уменьшилась до 5 % в некоторые Европейских странах. Это предположение было впервые опубликовано Симунсом в 1981 г.<ref>{{Книга|автор=Walcher, Dwain N.; Kretchmer, Norman|заглавие=Food, nutrition, and evolution: food as an environmental factor in the genesis of human variability.|ответственный=|издание=Papers presented at the International Congress of the International Organization for the Study of Human Development|место=USA|издательство=Masson Pub|год=1981|страницы=179–199|страниц=|isbn=0-89352-158-2}}</ref> Но сейчас эта гипотиза не подтверждается: напротив очевидна негативная селекция целиакии. Полагается частично проявление этого заболевания было предпочтительно в силу обеспечения защиты против бактериальной инфекции<ref>{{Статья|автор=Carlo Catassi|заглавие=Where Is Celiac Disease Coming From and Why?|ссылка=http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00005176-200503000-00006|издание=Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition|том=40|выпуск=3|страницы=279–282|doi=10.1097/01.mpg.0000151650.03929.d5}}</ref><ref>{{Статья|автор=Alexandra Zhernakova, Clara C. Elbers, Bart Ferwerda, Jihane Romanos, Gosia Trynka|заглавие=Evolutionary and functional analysis of celiac risk loci reveals SH2B3 as a protective factor against bacterial infection|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20560212|издание=American Journal of Human Genetics|год=2010-06-11|том=86|выпуск=6|страницы=970–977|issn=1537-6605|doi=10.1016/j.ajhg.2010.05.004}}</ref>.
== Клиническая картина ==
Целиакия характеризуется нарушением кишечного всасывания, суб- или атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, положительной реакцией на [[Безглютеновая диета|аглютеновую диету]] (исключение из пищи продуктов из [[злак]]ов, содержащих [[глютен]]).
Среди клинических вариантов следует выделять истинную целиакию и [[синдром]] целиакии, который может развиться при самых разнообразных заболеваниях кишечника (аномалии развития, инфекции, продолжительный приём антибиотиков и др.). Начало целиакии нередко совпадает с введением в пищевой рацион ребенка [[прикорм]]ов, содержащих мучные изделия. Поэтому заболевают чаще дети в возрасте 6-12 мес. Этот период особенно опасен в плане провокации целиакии.
Появляется учащённый пенистый стул, обильный, с резким запахом, светлый или с сероватым оттенком, жирный. В кале, как правило, не обнаруживается патогенная кишечная микрофлора. Лечение [[диспепсия|диспепсии]] обычными средствами (антибиотики, ферментные препараты, редукция в питании и др.) эффекта не дает. Ребёнок становится вялым, бледным, теряет массу тела, снижается аппетит. Постепенно развивается [[дистрофия]] и дети приобретают типичный для целиакии вид: резкое истощение, потухший взгляд, яркие слизистые оболочки, огромных размеров живот. В ряде случаев развиваются отёки на нижних конечностях, нередки спонтанные переломы костей. Определяется псевдоасцит (скопление жидкости в атоничном кишечнике). Далее присоединяются симптомы поливитаминной недостаточности (сухость кожи, стоматит, дистрофия зубов, ногтей, волос и др.).
Как правило, при целиакии, особенно при длительном её течении, имеет место нарушенное всасывание дисахаров, жиров, витаминов, железа, кальция, нарушается транспорт цистина, обмен триптофана, то есть речь идет об универсальной мальабсорбции. В связи с этим понятен полиморфизм клинической картины. Дети страдают не только физически, но и психически (лабильность настроения, замкнутость, повышенная возбудимость, негативизм). Важным признаком заболевания при длительном его течении является низкорослость.
Течение целиакии волнообразное, нередко присоединяется вторичная инфекция, в ряде случаев — летальный исход.
== Распространённость ==
До 1970-х годов целиакия считалась редким заболеванием, встречающимся главным образом у европейцев. Распространенность её по данным эпидемиологических исследований варьировала от 1:6000 до 1:1000 населения. Представления о распространенности целиакии изменились, когда в 1980-е годы для её диагностики стали применять серологические методы. Сначала они основывались на определении антиглиадиновых антител (АГА) в IgG, IgM и IgA. Этот метод использовали для выявления целиакии в группах с высоким риском болезни в общей популяции населения. Они недорогие, имеют достаточно высокую чувствительность, но не могут считаться полностью специфичными для целиакии. Поэтому всем лицам с повышенным титром АГА проводят биопсию, результаты которой позволяют выявлять у некоторых из них целиакию. Вскоре появились более специфические и чувствительные способы, основанные на определении антител к ретикулину и эндомизию — тканям слизистой оболочки тонкой кишки. Например, тест с IgA эндомизиальными антителами (ЭMA) очень чувствительный (93-98 %) и специфический (99-100 %). Однако он не нашел широкого применения из-за сложности получения материала, содержащего эндомизий, от [[Приматы|приматов]]. Поэтому идентифицирована тканевая [[трансглютаминаза]] (ТТГ) — основной антиген эндомизия. Тест с ТТГ имеет чувствительность 95-98 % и специфичность 94-95 %, которые сравнимы со стандартным ЭMA-тестом. Для теста с ТТГ используется ТТГ-антиген, получаемый у [[Морская свинка|морской свинки]]. Тесты с ЭМА и ТТГ считаются строго специфичными для целиакии, но окончательный диагноз болезни, учитывая необходимость пожизненного соблюдения аглютеновой диеты, должен быть обязательно подтвержден гистологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки.
Массовые исследования АГА, АЭА или антител к ТТГ с последующим гистологическим изучением дуоденальных биоптатов у лиц с положительными серологическими тестами показали, что на самом деле целиакия должна быть отнесена к довольно распространенным заболеваниям тонкой кишки. Частота её достигает 1:200 — 1:100. Типичная целиакия с тяжелыми нарушениями всасывания действительно встречается редко. У преобладающего большинства диарея и симптомы малабсорбции отсутствуют, но выявляется внекишечные манифестации: железодефицитная анемия, афтозный стоматит, дерматит Дюринга, остеопороз, маленький рост, задержка полового развития, бесплодие, инсулин-зависимый диабет и др. Подобная скрытая и субклиническая формы встречаются примерно на порядок чаще типичной классической целиакии.
С помощью серологических тестов установлено, что особенно часто скрытая или малосимптомная целиакия встречается у ближайших родственников больных глютеновой энтеропатией. У части из них выявляется так называемая потенциальная целиакия (предболезнь), при которой единственным признаком являлось повышенное количество Т-лимфоцитов в поверхностном эпителии тонкой кишки с большой долей среди них и субпопуляций. Обследование больных инсулин-зависимым диабетом позволило выявить у 6,4 % из них бессимптомную целиакию<ref>[http://www.rmj.ru/articles_5391.htm Современная концепция целиакии]</ref>.
== Диагностика ==
Состояние часто диагностируется с большим опозданием, несмотря на принципиальную несложность: совокупность данных [[анамнез]]а, характерного вида больного, и, если на фоне [[Безглютеновая диета|безглютеновой диеты]] улучшается состояние больного, а отклонение от диеты приводит к появлению характерного для целиакии стула, предположительный диагноз может быть поставлен с определённой степенью надёжности. Для уточнения диагноза требуются: [[копрология|копрологическое]] исследование, показывающее наличие в кале большого количества [[Жирные кислоты|жирных кислот]] и [[Мыло|мыла]]; [[Биохимический анализ крови|биохимическое исследование крови]], показывающее [[Гипопротеинемия|гипопротеинемию]], [[Гипоальбуминемия|гипоальбуминемию]], снижение концентрации [[холестерин]]а и [[Липиды|липидов]], [[Гипокалиемия|гипокальциемию]], [[Гиперкальциемия|гипофосфатемию]], [[Гипосидеринимия|гипосидеринемию]], рентгенологическое исследование, показывающее [[остеопороз]], горизонтальные уровни в петлях кишок, дискинезия кишечника. Окончательный диагноз устанавливается при металогическом анализе [[Биопсия|биоптатов]] слизистой оболочки тонкой кишки.
Дифференциальный диагноз проводят с кишечной формой [[муковисцидоз]]а, [[дисахаридазная недостаточность|дисахаридазной недостаточностью]], аномалиями желудочно-кишечного тракта.
Чаще всего ложно-положительный диагноз встречается при таких заболеваниях, как [[диарея]], [[синдром раздражённого кишечника]].
=== Объективные исследования ===
[[Файл:Celiac 3.jpg|Эндоскопическая картина двенадцатиперстной кишки больного целиакией.|thumb]]
Золотой стандарт в диагностике целиакии — [[эндоскопия]] с [[биопсия|биопсией]] и серодиагностика:
антиглиадиновые антитела, IgA-антитела к эндомизию, антиретикулиновые антитела<ref>{{статья
|автор = van der Windt, Daniëlle A. W. M. et al.
|заглавие = Diagnostic Testing for Celiac Disease Among Patients With Abdominal Symptoms
|оригинал =
|ссылка = http://jama.ama-assn.org/content/303/17/1738.full
|язык = en
|ответственный =
|автор издания =
|издание = [[Journal of the American Medical Association]]
|тип =
|место =
|издательство = [[Американская медицинская ассоциация|American Medical Association]]
|год = 2010
|выпуск = 306
|том = 6
|номер = 639
|страницы =
|isbn =
|issn =
|doi = 10.1001/jama.2010.1109
|pmid =
|ref =
}}</ref>. В настоящее время антиглиадиновые антитела, ввиду низкой чувствительности и специфичности не рекомендуется использовать для диагностики целиакии.
== Лечение ==
Лечение целиакии комплексное. Основа лечения — пожизненное соблюдение [[Безглютеновая диета|аглютеновой диеты]] (исключаются содержащие глютен хлеб, [[сухари]], печенье, кондитерские мучные и макаронные изделия, продукты из ячменя, овса, пшеницы, ржи). Больные целиакией могут безопасно употреблять в пищу рис, бобовые, гречку, кукурузу, мясо, рыбу, птицу, овощи, фрукты, яйца и молочные продукты. Следует избегать продуктов, содержащих в составе скрытый глютен, например, некоторые колбасные изделия, йогурты, майонезы, крабовые палочки.<ref>[https://www.researchgate.net/publication/282049172_Guidelines_for_diagnosis_and_treatment_of_celiac_disease [Guidelines for diagnosis and treatment of celiac disease] (PDF Download Available)<!-- Заголовок добавлен ботом -->]</ref>
При соблюдении аглютеновой диеты масса тела больных начинает восстанавливаться через 3 недели. Гистологические изменения в кишечнике начинают исчезать спустя 2-2,5 года. Одновременно с назначением аглютеновой диеты проводят симптоматическую терапию: [[витамины]], препараты кальция, железа, ферментные препараты, пробиотики, массаж, гимнастика и др. Дети, страдающие целиакией, должны находиться на диспансерном наблюдении. Прогноз при соблюдении диеты и правильном лечении благоприятный.
Следует учитывать, что крахмал, содержащий следы глютена, может быть компонентом многих пищевых продуктов и лекарственных средств. Поэтому при жёсткой диете необходим контроль и за отсутствием крахмала в составе оболочек таблеток, принимаемых для терапии тех или иных проблем.
Глютен может содержаться в крупах или бобовых, которые проходят различную обработку на предприятиях (шлифовка, удаление оболочек семян и т. д.). Например, некоторые производители обычного сухого гороха указывают на упаковке о возможном содержании глютена в их продукте. Предположительно, в таких случаях попадание глютена в безопасные продукты происходит из-за использования одного и того же оборудования для обработки семян различных растений.
[[Файл:Gluten v gorohe.jpg|thumb|Предупреждение о содержании глютена на пачке обычного шлифованного гороха]]
=== Общества ===
{{нет источников в разделе|дата=13 сентября 2016}}
В последние десятилетия больные метаболическими заболеваниями объединяются в общества, цель которых — помочь друг другу путём обмена информацией, оказание материальной поддержки, лоббирование интересов данной категории больных в обществе. Первой общественной организацией в России, которая начала заниматься популяризацией информации о целиакии и поддержкой людей с этим заболеванием, стало Санкт-Петербургское общество больных целиакией «Эмилия» (создано в 1997 г.) http://lib.komarovskiy.net/celiakiya-ne-xlebom-edinym-zhiv-chelovek.html. Первые газеты «Жизнь без глютена» (1998—2006 гг.) http://www.celiac.spb.ru/nasha-deyatelnost/periodicheskie-izdaniya/zhizn-bez-glyutena, первый сайт на русском языке о всех аспектах целиакии и социальных проблемах больных целиакией работает с 2001 года www.celiac.spb.ru, в 2006 году издается первый журнал «Жизнь без глютена» http://www.celiac.spb.ru/nasha-deyatelnost/periodicheskie-izdaniya/zhurnal-zhizn-bez-glyutena. В 1998 году с целью информирования медицинского сообщества Санкт-Петербурга и России общество «Эмилия» организует и проводит первую международную научно-практическую конференцию, посвященную целиакии. Летом 1998 года общество «Эмилия» организует впервые отдых для семей с детьми на безглютеновой диете, создав первое 10-ти дневное безглютеновое меню для загородного оздоровительного учреждения http://www.celiac.spb.ru/nasha-deyatelnost/periodicheskie-izdaniya/detskaya-gazeta-glyuff/100-glyuf-1. По инициативе общества в Санкт-Петербурге в конце 90-х годов открываются группы с безглютеновым меню в детских садах (сегодня они есть почти во всех районах города), вводится компенсация на бесплатное питание школьников с диагнозом «целиакия». С 2001 года Санкт-Петербургское общество больных целиакией "Эмилия" является членом Европейской ассоциации обществ больных целиакией AOECS http://www.aoecs.org/members В 2012 году по инициативе общества в «Социальном кодексе» Санкт-Петербурга появляется статья о социальной поддержке детей без инвалидности с диагнозом «целиакия» (ежегодное единовременное пособие), с 2013 года — в «Социальный кодекс» вносится дополнение о выплате ежемесячных пособий детям без инвалидности, больным целиакией http://assembly.cdnvideo.ru/images/content/законопроекты/7604.pdf. С 2017 года согласно "Социальному кодексу" Санкт-Петербурга дети без инвалидности с диагнозом "целиакия" имеют право на бесплатный оздоровительный отдых в каникулярное время в детских оздоровительных лагерях Ленинградской области http://assembly.cdnvideo.ru/images/content/законопроекты/7604.pdf.
=== Съезды и конференции ===
* 20 мая 2006 года в г. Санкт-Петербурге впервые проводился Международный день целиакии, который стал для города традиционным http://www.celiac.spb.ru/celiacday/2006.html.
== См. также ==
* [[Наследственные заболевания]]
* [[Список наследственных заболеваний]]
== Литература ==
* Ревнова М. О., Романовская И. Э. Целиакия: болезнь или образ жизни? — СПб.: Ольга, 2003. — 156 с.
* Лазебник Л. Б., Ткаченко Е. И., Орешко Л. С., Ситкин С. И., Карпов А. А., Немцов В. И., Осипенко М. Ф., Радченко В. Г., Федоров Е. Д., Медведева О. И., Селиверстов П. В., Соловьева Е. А., Шабанова А. А., Журавлева М. С. Рекомендации по диагностике и лечению целиакии взрослых // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2015. — № 5 (117). — С. 3—12.
== Примечания ==
{{Примечания}}
{{Типы аллергических реакций}}
{{ВП-порталы|Медицина}}
[[Категория:Аутоиммунные заболевания]]
[[Категория:Метаболические заболевания]]
[[Категория:Детские болезни]]
[[Категория:Заболевания тонкой кишки]]' |