Просмотр отдельных изменений

'{{Болезнь | Name = Целиакия| Image = Coeliac path.jpg| Caption = Биопсия тонкого кишечника у больного с целиакией. Видна уплощенная форма ворсинок, лейкоцитарная инфильтрация и гиперплазия крипт.| DiseasesDB = 2922 | ICD10 = {{ICD10|K|90|0}} | ICD9 = {{ICD9|579.0}} | ICDO = | OMIM = 212750 | MedlinePlus = 000233 | eMedicineSubj = med | eMedicineTopic = 308 | eMedicine_mult = | }} '''Целиакия''' (глютеновая энтеропатия) — мультифакториальное заболевание, нарушение [[пищеварение|пищеварения]], вызванное повреждением ворсинок [[тонкая кишка|тонкой кишки]] некоторыми пищевыми продуктами, содержащими определённые [[белок|белки]] — [[глютен]] ([[клейковина]]) и близкими к нему белками [[злаки|злаков]] ([[авенин (белок)|авенин]], [[гордеин]] и др.) — в таких злаках, как [[пшеница]], [[рожь]], [[ячмень]] и [[овёс]]. Имеет смешанный [[Аутоиммунное заболевание|аутоиммунный]], аллергический, наследственный [[генез]], наследуется по [[аутосомно-доминантный|аутосомно-доминантному]] типу. Синонимы: болезнь Ги — Гертера — Гейбнера, глютенэнтеропатия, кишечный инфантилизм. В первом столетии нашей эры [[Аретей из Каппадокии]] и [[Целий Аврелиан]] описали хроническую диарею и стеаторею у детей и женщин и назвали болезнь ''morbus coeliacus'', «кишечная болезнь». Классические симптомы целиакии у детей — диарею, истощение, анемию и отставание в развитии — опубликовал в 1888 году [[Ги, Сэмюэль Джонс|Сэмюэль Ги]], врач [[Госпиталь Святого Варфоломея|Бартоломеевского госпиталя]] в [[Лондон]]е. В 1950 году голландский педиатр [[Дике, Виллем-Карел|Виллем Дике]] впервые связал причину целиакии у детей с глютеном — растворимой в алкоголе фракцией белка, содержащейся в пшенице. В 1952 году G. McIver и J. French впервые успешно применили [[Безглютеновая диета|аглютеновую диету]] для лечения этого заболевания. == Общие сведения == Ранее считалось, что целиакия встречается довольно редко — с частотой 1:3000. Современные исследования населения показали, что ген, ответственный за предрасположенность к целиакии, встречается довольно часто, а само заболевание имеется примерно у 0,5-1 % населения<ref>(Catassi C; G. Fanciulli; A. R. D’Appello et al. Antiendomysium versus Antigliadin Antibodies in Screening the General Population for Coeliac Disease. Am. J. Gastroenterol. 2000; 95: 7: 732—736)</ref>. Типичная целиакия с тяжёлыми нарушениями всасывания действительно встречается редко. У преобладающего большинства выявляются внекишечные манифестации: [[железодефицитная анемия]], афтозный стоматит, дерматит Дюринга, [[остеопороз]], маленький рост, задержка полового развития, [[бесплодие]], аутоиммунный сахарный диабет 1 типа и др. [15]{{уточнить}}. Подобная скрытая и субклиническая формы встречаются примерно на порядок чаще типичной классической целиакии. == [[Этиология]] == Механизм [[Патология|патологического]] взаимодействия [[глютен]]а со слизистой оболочкой до конца не ясен. Предполагается наличие [[фермент]]ного дефекта — отсутствие или недостаточность [[глиадинаминопептидаза|глиадинаминопептидазы]] или другого [[фермент]]а, участвующего в расщеплении [[глютен]]а. Важную роль играет иммунологическая реакция (гуморальная и клеточная) на [[глютен]], происходящая в собственном слое слизистой оболочки [[Тонкая кишка|тонкой кишки]]. Согласно научным представлениям, сложившимся в XX столетии, целиакия (глютеновая энтеропатия) является определенным генетически заболеванием тонкой кишки, связанным с одной из фракций растительного белка глютена — [[глиадин]]ом. У лиц, предрасположенных к целиакии, глиадин повреждает слизистую оболочку тонкой кишки и приводит к атрофии и тяжелому нарушению всасывания. Имеются доказательства, что овёс при длительном употреблении не вызывает атрофии и может включаться в диету больных целиакией. При целиакии нарушена структура HLA-области на хромосоме 6. У больных целиакией имеется почти идентичный HLA DQ2 половой гетеродимер. Люди, имеющие DR17, несут ассоциированные с заболеванием DQ аллели на той же хромосоме, что и DR17. Установлено, что Т-лимфоциты слизистой оболочки тонкой кишки узнают только те пептиды глиадина, которые относятся к DQ молекулам и обладают свойствами антигенов. В ответ на присутствие последних значительно возрастает количество глиадин-специфических интраэпителиальных g/l форм Т-лимфоцитов CD4+ и СD8+. Узнавание антигена ведет к повышению продукции цитокинов. В биоптатах тощей кишки больных нелеченной целиакией повышена концентрация IL-10 mRNA, а содержание интерферона mRNA увеличено на 2-3 порядка. == [[Клиническая картина]] == Целиакия характеризуется нарушением кишечного всасывания, суб- или атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, положительной реакцией на [[Безглютеновая диета|аглютеновую диету]] (исключение из пищи продуктов из [[злак]]ов, содержащих [[глютен]]). Среди клинических вариантов следует выделять истинную целиакию и [[синдром]] целиакии, который может развиться при самых разнообразных заболеваниях кишечника (аномалии развития, инфекции, продолжительный приём антибиотиков и др.). Начало целиакии нередко совпадает с введением в пищевой рацион ребенка [[прикорм]]ов, содержащих мучные изделия. Поэтому заболевают чаще дети в возрасте 6-12 мес. Этот период особенно опасен в плане провокации целиакии. Появляется учащённый пенистый стул, обильный, с резким запахом, светлый или с сероватым оттенком, жирный. В кале, как правило, не обнаруживается патогенная кишечная микрофлора. Лечение [[диспепсия|диспепсии]] обычными средствами (антибиотики, ферментные препараты, редукция в питании и др.) эффекта не дает. Ребёнок становится вялым, бледным, теряет массу тела, снижается аппетит. Постепенно развивается [[дистрофия]] и дети приобретают типичный для целиакии вид: резкое истощение, потухший взгляд, яркие слизистые оболочки, огромных размеров живот. В ряде случаев развиваются отёки на нижних конечностях, нередки спонтанные переломы костей. Определяется псевдоасцит (скопление жидкости в атоничном кишечнике). Далее присоединяются симптомы поливитаминной недостаточности (сухость кожи, стоматит, дистрофия зубов, ногтей, волос и др.). Как правило, при целиакии, особенно при длительном её течении, имеет место нарушенное всасывание дисахаров, жиров, витаминов, железа, кальция, нарушается транспорт цистина, обмен триптофана, то есть речь идет об универсальной мальабсорбции. В связи с этим понятен полиморфизм клинической картины. Дети страдают не только физически, но и психически (лабильность настроения, замкнутость, повышенная возбудимость, негативизм). Важным признаком заболевания при длительном его течении является низкорослость. Течение целиакии волнообразное, нередко присоединяется вторичная инфекция, в ряде случаев — летальный исход. == Распространённость == До 1970-х годов целиакия считалась редким заболеванием, встречающимся главным образом у европейцев. Распространенность её по данным эпидемиологических исследований варьировала от 1:6000 до 1:1000 населения. Представления о распространенности целиакии изменились, когда в 1980-е годы для её диагностики стали применять серологические методы. Сначала они основывались на определении антиглиадиновых антител (АГА) в IgG, IgM и IgA. Этот метод использовали для выявления целиакии в группах с высоким риском болезни в общей популяции населения. Они недорогие, имеют достаточно высокую чувствительность, но не могут считаться полностью специфичными для целиакии. Поэтому всем лицам с повышенным титром АГА проводят биопсию, результаты которой позволяют выявлять у некоторых из них целиакию. Вскоре появились более специфические и чувствительные способы, основанные на определении антител к ретикулину и эндомизию — тканям слизистой оболочки тонкой кишки. Например, тест с IgA эндомизиальными антителами (ЭMA) очень чувствительный (93-98 %) и специфический (99-100 %). Однако он не нашел широкого применения из-за сложности получения материала, содержащего эндомизий, от [[Приматы|приматов]]. Поэтому идентифицирована тканевая [[трансглютаминаза]] (ТТГ) — основной антиген эндомизия. Тест с ТТГ имеет чувствительность 95-98 % и специфичность 94-95 %, которые сравнимы со стандартным ЭMA-тестом. Для теста с ТТГ используется ТТГ-антиген, получаемый у [[Морская свинка|морской свинки]]. Тесты с ЭМА и ТТГ считаются строго специфичными для целиакии, но окончательный диагноз болезни, учитывая необходимость пожизненного соблюдения аглютеновой диеты, должен быть обязательно подтвержден гистологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки. Массовые исследования АГА, АЭА или антител к ТТГ с последующим гистологическим изучением дуоденальных биоптатов у лиц с положительными серологическими тестами показали, что на самом деле целиакия должна быть отнесена к довольно распространенным заболеваниям тонкой кишки. Частота её достигает 1:200 — 1:100. Типичная целиакия с тяжелыми нарушениями всасывания действительно встречается редко. У преобладающего большинства диарея и симптомы малабсорбции отсутствуют, но выявляется внекишечные манифестации: железодефицитная анемия, афтозный стоматит, дерматит Дюринга, остеопороз, маленький рост, задержка полового развития, бесплодие, инсулин-зависимый диабет и др. Подобная скрытая и субклиническая формы встречаются примерно на порядок чаще типичной классической целиакии. С помощью серологических тестов установлено, что особенно часто скрытая или малосимптомная целиакия встречается у ближайших родственников больных глютеновой энтеропатией. У части из них выявляется так называемая потенциальная целиакия (предболезнь), при которой единственным признаком являлось повышенное количество Т-лимфоцитов в поверхностном эпителии тонкой кишки с большой долей среди них и субпопуляций. Обследование больных инсулин-зависимым диабетом позволило выявить у 6,4 % из них бессимптомную целиакию<ref>[http://www.rmj.ru/articles_5391.htm Современная концепция целиакии]</ref>. == Диагностика == Состояние часто диагностируется с большим опозданием, несмотря на принципиальную несложность: совокупность данных [[анамнез]]а, характерного вида больного, и, если на фоне [[Безглютеновая диета|безглютеновой диеты]] улучшается состояние больного, а отклонение от диеты приводит к появлению характерного для целиакии стула, предположительный диагноз может быть поставлен с определённой степенью надёжности. Для уточнения диагноза требуются: [[копрология|копрологическое]] исследование, показывающее наличие в кале большого количества [[Жирные кислоты|жирных кислот]] и [[Мыло|мыл]]; [[Биохимический анализ крови|биохимическое исследование крови]], показывающее [[Гипопротеинемия|гипопротеинемию]], [[Гипоальбуминемия|гипоальбуминемию]], снижение концентрации [[холестерин]]а и [[Липиды|липидов]], [[Гипокалиемия|гипокальциемию]], [[Гиперкальциемия|гипофосфатемию]], [[Гипосидеринимия|гипосидеринемию]], рентгенологическое исследование, показывающее [[остеопороз]], горизонтальные уровни в петлях кишок, дискинезия кишечника. Окончательный диагноз устанавливается при металогическом анализе [[Биопсия|биоптатов]] слизистой оболочки тонкой кишки. Дифференциальный диагноз проводят с кишечной формой [[муковисцидоз]]а, [[дисахаридазная недостаточность|дисахаридазной недостаточностью]], аномалиями желудочно-кишечного тракта. Чаще всего ложно-положительный диагноз встречается при таких заболеваниях, как [[диарея]], [[синдром раздражённого кишечника]]. === Объективные исследования === [[Файл:Celiac 3.jpg|Эндоскопическая картина двенадцатиперстной кишки больного целиакией.|thumb]] Золотой стандарт в диагностике целиакии — [[эндоскопия]] с [[биопсия|биопсией]] и серодиагностика: антиглиадиновые антитела, IgA-антитела к эндомизию, антиретикулиновые антитела<ref>{{статья |автор = van der Windt, Daniëlle A. W. M. et al. |заглавие = Diagnostic Testing for Celiac Disease Among Patients With Abdominal Symptoms |оригинал = |ссылка = http://jama.ama-assn.org/content/303/17/1738.full |язык = en |ответственный = |автор издания = |издание = [[Journal of the American Medical Association]] |тип = |место = |издательство = [[Американская медицинская ассоциация|American Medical Association]] |год = 2010 |выпуск = 306 |том = 6 |номер = 639 |страницы = |isbn = |issn = |doi = 10.1001/jama.2010.1109 |pmid = |ref = }}</ref>В настоящее время антиглиадиновые антитела, ввиду низкой чувствительности и специфичности не рекомендуется использовать для диагностики целиакии. == Лечение == Лечение целиакии комплексное. Основа лечения — пожизненное соблюдение [[Безглютеновая диета|аглютеновой диеты]] (исключаются содержащие глютен хлеб, [[сухари]], печенье, кондитерские мучные и макаронные изделия, паштеты, колбасы). Дети хорошо переносят картофель, фрукты, овощи, кукурузную, рисовую и соевую муку, растительные жиры, мясо, рыбу и др. В мире налажен промышленный выпуск аглютеновых продуктов (фирмы «Dr. Shar» (Италия), «Glutano» (Германия), «Finax» (Швеция), «Moilas» (Финляндия), Valio (Финляндия) и др.) При соблюдении аглютеновой диеты масса тела больных начинает восстанавливаться через 3 недели. Гистологические изменения в кишечнике начинают исчезать спустя 2-2,5 года. Одновременно с назначением аглютеновой диеты проводят симптоматическую терапию: [[витамины]], препараты кальция, железа, ферментные препараты, пробиотики, массаж, гимнастика и др. Дети, страдающие целиакией, должны находиться на диспансерном наблюдении. Прогноз при соблюдении диеты и правильном лечении благоприятный. Следует учитывать, что крахмал, содержащий следы глютена, может быть компонентом многих пищевых продуктов и лекарственных средств. Поэтому при жёсткой диете необходим контроль и за отсутствием крахмала в составе оболочек таблеток, принимаемых для терапии тех или иных проблем. Глютен может содержаться в крупах или бобовых, которые проходят различную обработку на предприятиях (шлифовка, удаление оболочек семян и т.д.). Например некоторые производители обычного сухого гороха указывают на упаковке о возможном содержании глютена в их продукте. Предположительно, в таких случаях попадание глютена в безопасные продукты происходит из-за использования одного и того же оборудования для обработки семян различных растений. [[File:Gluten v gorohe.jpg|thumb|Предупреждение о содержании глютена на пачке обычного шлифованного гороха]] === Общества === В последние десятилетия больные метаболическими заболеваниями объединяются в общества, цель которых — помочь друг другу путём обмена информацией, оказание материальной поддержки, лоббирование интересов данной категории больных в обществе. === Съезды и конференции === * 17 мая 2008 года в третий раз в г. Санкт-Петербурге проводился Международный день целиакии. * 23 мая 2009 года во второй раз в г. Киеве проводился Международный день целиакии на Украине == См. также == * [[Наследственные заболевания]] * [[Список наследственных заболеваний]] * [[Дике, Виллем-Карел|Виллем Дике]], голландский врач, доказавший связь целиакии с мучными продуктами. == Литература == * М. О. Ревнова, И. Э. Романовская «Целиакия: болезнь или образ жизни?» == Примечания == {{Примечания}} == Ссылки == {{wiktionary|целиакия}} * [http://ru.celiac.wikia.com - вики-справочник о социальных аспектах целиакии на русском языке] * [http://celiac-ukraine.com Сообщество больных целиакией] * [http://kronportal.ru/celiac Сайт-сообщество людей с целиакией] * [http://www.rusmedserv.com/childgastro/coel.htm Библиография по целиакии] * [http://www.rmj.ru/articles_5391.htm Современная концепция целиакии] {{Типы аллергических реакций}} {{ВП-порталы|Медицина}} [[Категория:Аутоиммунные заболевания]] [[Категория:Метаболические заболевания]] [[Категория:Детские болезни]] [[Категория:Заболевания тонкой кишки]]'