產褥熱
| 產褥熱 | |
|---|---|
 | |
| 眾多產褥熱病例當中，以感染化膿性鏈球菌（Streptococcus pyogenes，紅色染色球菌）最為嚴重，此菌通常在冬天時，從健康帶菌者的咽喉中發現。圖中是顯微鏡下的一個膿液樣本，放大率九百倍，用帕染劑（Pappenheim's stain）染色。 | |
| 症狀 | 發燒、下腹痛、異味陰道分泌物[1] |
| 類型 | 產褥期疾病[*]、reproductive tract infection[*] |
| 病因 | 多種細菌[1] |
| 風險因素 | 剖宮產、早期羊膜囊破裂、滯產、營養不良、糖尿病[1][2] |
| 治療 | 抗細菌藥[1] |
| 盛行率 | 1180萬[3] |
| 死亡數 | 17,900[4] |
| 分類和外部資源 | |
| 醫學專科 | 產科學 |
| ICD-11 | JB40 |
| ICD-10 | O85 |
| eMedicine | 796892 |
產褥熱（puerperal fever）也稱為產後感染（postpartum infections）、產褥感染（Puerperal infections）或產褥期發熱，是在分娩、流產或是墮胎後，產道的細菌性感染。其症狀一般會包括發燒超過38.0 °C（100.4 °F）、寒顫、下腹痛，陰道分泌物可能會有異味[1]。一般會在分娩後的24小時內出現，會持續十天[5]。
最常見的感染是在子宮及周圍組織的感染，稱為產後敗血症（puerperal sepsis）或產後子宮炎（postpartum metritis）[1][6]。危險因子包括剖腹產、陰道中有B型鏈球菌之類的菌種、早期羊膜囊破裂、滯產等原因[1][2]。感染原因可能是病原體透過未經消毒的手術工具，侵入生殖器官，若是醫護人員在未經消毒的情況替產婦進行分娩，或是產婦分娩後破水太久，也會造成感染。大部份的感染會和許多不同種類的細菌有關。對血液或陰道進行微生物培養對診斷的幫助不大。對經驗性治療反應不佳的患者，可以使用醫學影像輔助。其他分娩後發燒的原因有乳房腫大、泌尿道感染、腹壁切口或會陰切開術傷口的感染，以及肺不張[1][2]，也可能是乳腺炎或支氣管炎（產婦分娩時進行麻醉的副作用）。
由於剖宮產會增加產褥熱的風險，一般建議進行剖宮產的產婦在手術前給予預防性的抗生素（像是氨苄青黴素）治療。若有感染，也是接受抗生素治療，大部份會在二至三天內改善。症狀輕微的會用口服的抗生素，較嚴重者則會以靜脈注射給予抗生素。若是陰道分娩，會用氨苄青黴素及慶大黴素治療，若是剖宮產則會用克林黴素及慶大黴素治療。若治療後病情仍未改善，則需考慮如膿瘍之類的併發症[1]。
2015年，約有1180萬位產婦發生產褥熱[3]。發達國家中，陰道分娩的產婦約有1%至2%感染產褥熱，若是較困難的分娩方式，感染產褥熱的比例會到5%至13%。若是剖宮產又沒有使用預防性的抗生素，感染比例會到50%[1]。2015年，死於此病的婦女約有17,900人，較1990年的34,000少了許多[4][7]。產褥熱佔了周產期死亡案例的10%左右[2]。第一筆產褥熱的記錄至少可追溯到西元前5世紀希波克拉底的記載[8]。從至少18世紀開始，產褥熱一直都是產婦在醫院分娩時非常常見的死因，一直到1930年代開始使用抗生素後才改善[9]。1847年時，匈牙利醫生伊格納茲·塞麥爾維斯推動醫師在接生前用次氯酸鈣水溶液洗手，一度將產褥熱的比例從20%降低到2%[10][11]。
醫學定義
[編輯]目前正式醫學術語不會用「產褥熱」的說法，醫學界會以產婦感染的部位，或者是感染的嚴重程度命名：
- 以產婦產婦感染的部位命名：子宮內膜炎、子宮靜脈炎、腹膜炎
- 以感染的嚴重程度命名：細菌感染（身體內部相當數量細菌，進入血液）、敗血症（身體內部細菌進入血液，在血液內不受控制繁殖，並產生毒素）
若果孕婦出現以下癥狀，有可能患上產褥熱，會作進一步確診，確定感染部位及嚴重程度：
- ICD-10 定義：孕婦在產後或流產當日計算，十日內持續二十四小時體溫逾攝氏38度（華氏100.4度）
- USJCMW 定義：在產後十日內，其中有兩日口腔溫度逾攝氏38度（華氏100.4度）[12]
感染率
[編輯]在十八至十九世紀時期的歐洲，平均每一千宗分娩個案，就有六至九宗產褥熱個案，當中有二至三宗因患上腹膜炎或敗血症而喪生[13]。
根據一個粗略統計，當時歐洲適齡婦女喪生的主因是肺結核（tuberculosis），而產褥熱則是第二號殺手，有一半患者最終都逃不過鬼門關。如果只計算英格蘭和威爾斯地區，在十八世紀至十九世紀期間，產褥熱的死亡個案就達到25萬至50萬宗[13]。
至於現代美國的產褥熱個案，大約佔總分娩個案的百分之一至八，而每十萬宗分娩個案當中，會有十三宗個案有機會在分娩期間亡故，其中平均只有三宗個案因產褥熱喪生。據研究顯示，剖腹生產會顯著增加產婦患上產褥熱的風險[14]:100。
另一方面，從1985年至2005年這二十年間，英國每十萬宗分娩個案，就有0.45至0.85宗個案因生殖道敗血症而喪生[15]。
致病源
[編輯]目前絕大部分子宮內膜發炎個案，主要致病源是金黃葡萄球菌（Staphylococcus aureus） ，以及鏈球菌屬（Streptococcus spp），而大多數嚴重溶血性鏈球菌感染個案的元兇，都是一型鏈球菌所致（Group A Streptococci，簡稱GAS，特指化膿性鏈球菌Streptococcus pyogenes）。至於其他類型鏈球菌（Group B，C，D and G Streptococci）一樣會對產婦造成感染，其中二型鏈球菌（Group B Streptococci，簡稱GBS，特指無乳鏈球菌Streptococcus agalactiae）感染症狀較一型鏈球菌輕微。
除了以上兩種引致產褥熱的致病源外，還有其他致病源，按流行性順序排列分別是：葡萄球菌（staphylococci）、大腸桿菌（coliform bacteria）、厭氧菌、衣原體（Chlamydia）、支原體（Mycoplasma），以及比較罕有的魏氏梭狀芽胞桿菌（Clostridium welchii）。
一型鏈球菌（GAS）有數個品種，有些品種主要在常溫繁殖，通常只會感染患者局部皮膚。至於另一些品種如化膿性鏈球菌（Streptococcus pyogenes），感染該菌的個案以冬季最普遍，通常在患者咽喉繁殖，並可造成嚴重感染，但罕有在陰道菌群發現。因此可以相信感染化膿性鏈球菌，從而導致「產後溶血性感染」的產褥熱個案，致病源頭有可能來自其他病患者及護理人員[14]:104-105。
感染二型鏈球菌（GBS，例如Streptococcus agalactiae）可令新生兒和老年人患上肺炎和腦膜炎，有時也會導致敗血症。另一方面，二型鏈球菌通常也會寄生在女性陰道內，產生酸性環境，抑制其它細菌，但是二型鏈球菌的某些品種會感染陰道，增加羊膜過早破裂的風險，使胎兒流產。美國婦產科學會、美國兒科醫生學會及美國疾病控制與預防中心（CDC, Centers for Disease Control and Prevention）都建議所有孕婦在懷孕35至37周期間進行身體檢查，檢查是否帶有二型鏈球菌[16]。
產褥熱病因的發現過程
[編輯]
十六世紀至十八世紀中期的歐洲醫院，對一個產婦來說恐怕是個十分危險的地方，當時產婦在醫院分娩的死亡率逹百分之二十至二十五，而不時爆發的間歇性流行病，更可令孕婦分娩的死亡率逹百分之百 。首宗記載的產褥熱病例，出現在公元1646年的巴黎主宮醫院（Hôtel-Dieu de Paris）[17]。
當時一個身體健康的產婦生下健康的嬰兒後，在幾個小時內出現脈搏加快、高熱、腹部腫脹、氣味難聞等病徵，最後因患上產褥熱而死亡，致病原因未明[18]。不過令人奇怪的是，在家中分娩的產婦則很少有產褥熱，一般來說產婦前往醫院途中，即使在路邊或小巷分娩，也要比抵達醫院後分娩安全。
以下是產婦在家中分娩與醫院分娩死亡率之間的比較[18]：
| 家中分娩死亡率 （每一萬人） |
醫院分娩死亡率 （每一萬人） | |
| 現代美國 | 1人 | 少於1人 |
| 19世紀中葉的倫敦 | 10人 | 600人 |
| 19世紀中葉的巴黎 | 50人 | 547至800人 |
| 19世紀中葉的德累斯頓 | 沒有數據 | 304人 |
當時歐洲病人逝世後進行病理解剖，確定死因已成為慣例，許多醫生仔細解剖了產褥熱的婦女屍體，發現她們體內充滿了一種難聞的白色液體，於是對這種情況提出了多種假設[18]：
- 難聞氣味可能來自醫院。
- 產褥熱可能跟磁場有關。
- 那些產婦有可能患上乳腺阻塞，造成母乳在體內腐敗而死亡，而白色液體就是腐敗的母乳。
至於為何在家中分娩死亡率少的原因，醫學界認為那些產婦有產婆照顧，因為女人比較穩重，因此受產褥熱折磨的產婦，特別不願意被男醫生和醫科生觀察。有人甚至提出產褥熱只不過是產婦抱着恐懼心態入院，可說是心理因素作祟。
早在公元1795年的時候，一名曾在海軍擔任軍醫的蘇格蘭裔產科醫生亞歷山大·戈登（Dr. Alexander Gorden），已經在他的論文（Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever）表示，產褥熱是透過醫生和助產士傳播。戈登醫生寫道：「雖然要我提及這個推論實在很不愉快，但我不得不承認自己才是令無數產婦患上產褥熱的原因。」[19]，可是他的推論一直被當時醫學界忽略。
直到十九世紀中葉，醫學界對傳染病學依然毫無認識，許多醫生沒有意識到消毒的必要性，最典型例子就是費城的著名產科醫生Dr. Charles Meigs'，他曾說過：「醫生都是紳士，作為紳士的手必然是潔淨的。」這個觀點很明顯得到大部分醫生認同[20]，因此醫生在手術和屍體解剖中不會洗手，更加不戴手套。
自公元1847年他要求醫生用漂白粉洗手，產褥熱病人數目則大幅減少。至於沒有病理解剖項目的都柏林產科醫院，它的產褥熱個案亦同時用作對照，但顯然他的努力徒勞無功。
這時，年輕的匈牙利醫生伊格納茲.塞麥爾維斯（Dr. Ignaz Semmelweis）在維也納總醫院做產科醫生，他一直苦苦思索產婦患上產褥熱的原因。在機緣巧合下，當時該醫院一名醫生在解剖屍體中偶然割傷自己後，不久病逝，病癥與患上產褥熱產婦的症狀完全一樣。他推斷醫院裏發生的產褥熱，可能是醫生們把「毒物」透過自己受污染的雙手和器械，帶給了產婦。為了驗證他的推論，他要求醫生在接生前必須用漂白粉仔細洗手，以防止這種致命的「毒物」，最後效果顯著，產褥熱死亡率急降百分之九十[21]。
不過在1850年維也納醫生公會的演講會上，塞麥爾維斯在報告了產褥熱發生的原因和預防的方法後，宣佈「是醫生們自己受污染的雙手和器械，把災難帶給了產婦」這一結論時，會場秩序大亂。在場醫生們紛紛指責塞麥爾維斯妖言惑眾，他們很難接受自己雙手，竟是導致產婦患上產褥熱的罪魁禍首，而且此論調亦大損醫生們的形象。因此醫學界仍是依然故我，不願接受塞麥爾維斯的推論，這種頑固態度結果卻為無數孕婦帶來無盡痛苦，接生期間墮進鬼門關的陰影揮之不去[22] 。醫學界對塞麥爾維斯的蔑視和嘲笑，逼使他離開維也納，最後他在一間精神病院鬱郁而終[23]。
從以上事例中，除了顯示當時醫學界自以為是的風氣十分盛行[24]，亦因為當時的醫學界還未養成將實驗做為判定理論成敗的習慣[25]。塞麥爾維斯的悲劇，其實也和他自己的能力有關，他是一個文筆不佳，不善言詞、不喜與人交際的人，甚至連母語都說得不流利，也未積極地把觀察結果發表於醫學期刊，亦缺乏一套標準程序的實驗手段，以證明自己的理論[26]。
直到塞麥爾維斯在公元1865年去世當年，法國微生物學家路易·巴斯德發現了蠶病細菌，證實傳染病都是微生物在生物體內孳生引致，世人才理解到塞麥爾維斯的消毒措施在降低病人死亡率方面，具有重要的醫療價值，「消毒外科手術」這才迅速普及。如今世人把塞麥爾維斯尊稱為「母親們的救星」，在布達佩斯市中心的一個廣場豎立着他的紀念雕像，雕像基座上是一個懷抱嬰兒婦女，她永遠仰望着這位不朽的恩人。
感染產褥熱喪生的名人
[編輯]下表是因感染產褥熱去世的著名女性：
| 名人 | 去世日期（公元） | 身份 | 簡介 |
| 約克的伊麗莎白 Elizabeth of York |
1503年2月11日 | 英格蘭國王亨利七世的皇后 | 在誕下四女凱瑟琳·都鐸（Katherine Tudor）後，因感染產褥熱而在一星期內去世。 |
| 珍·西摩 Jane Seymour |
1537年10月24日 | 英格蘭國王亨利八世第三任妻子 | 在誕下亨利八世（Henry VIII of England）唯一男性繼承人愛德華六世（Edward VI）十二日後，因感染產褥熱而去世。 |
| 嘉芙蓮·帕爾 Catherine Parr |
1548年9月5日 | 英格蘭國王亨利八世第六任妻子 | 亨利八世死後，凱瑟琳改嫁給舊愛第一代休德利的西摩男爵托馬斯·西摩，並誕下她唯一的女兒瑪麗·西摩（Mary Seymour）後，因感染產褥熱而在六天後去世。 |
| 安娜·利奧波多芙娜 Анна Леопольдовна |
1746年3月19日 | 俄羅斯皇帝伊凡六世的母親和攝政 | 伊凡六世被伊利沙伯女皇推翻後，安娜夫婦以及剛出生的女兒葉卡捷琳娜被新女皇關押。安娜在囚禁地生下三名子女，最終在生下小兒子阿列克謝九天後因感染產褥熱去世。 |
| 瑪麗·沃斯通克拉夫特 Mary Wollstonecraft |
1797年9月10日 | 18世紀英國作家、 哲學家和女權主義者 |
公元1792年著作《女權辯護》（Vindication of the Rights of Woman），成為她最知名的作品。不過在誕下第二個女兒瑪麗·雪萊（Mary Shelley）後，因在分娩過程中殘留下來的胎盤組織引起細菌感染，最後因敗血症去世[27]。 |
| 伊莎貝拉·比頓 Isabella Beeton |
1865年2月6日 | 英國著名烹飪作家 | 曾著作《比頓夫人的家庭管理全書》（Mrs Beeton's Book of Household Management），大受歡迎。在誕下第四名子女後，因感染產褥熱而不幸去世。 |
| 珍·韋伯斯特 Jean Webster |
1916年6月11日 | 美國著名作家 | 著名小說《長腿叔叔》（Daddy-Long-Legs）的作者，在誕下女兒後不到一日，便因患上產褥熱去世。為了紀念她，她的女兒被命名為珍（Little Jean）[28]。 |
參考文獻
[編輯]- ^ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 37. Williams obstetrics 24th. McGraw-Hill Professional. 2014: Chapter 37. ISBN 978-0-07-179893-8.
- ^ 2.0 2.1 2.2 2.3 WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections (PDF). World Health Organization. 2015: 1 [2019-05-15]. ISBN 9789241549363. PMID 26598777. （原始內容存檔 (PDF)於2016-02-07）.
- ^ 3.0 3.1 GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence, Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.. Lancet. 8 October 2016, 388 (10053): 1545–1602. PMC 5055577
. PMID 27733282. doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6.
- ^ 4.0 4.1 GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet (London, England). 2016-10-08, 388 (10053). ISSN 1474-547X. PMC 5388903 . PMID 27733281. doi:10.1016/S0140-6736(16)31012-1.
- ^ Hiralal Konar. DC Dutta's Textbook of Obstetrics. JP Medical Ltd. 2014: 432 [2016-03-03]. ISBN 978-93-5152-067-2. （原始內容存檔於2015-12-08）.
- ^ Cover of Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology. Hacker & Moore's essentials of obstetrics and gynecology 6. Elsevier Canada. 2015: 276–290. ISBN 9781455775583.
- ^ GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet (London, England). 2015-01-10, 385 (9963). ISSN 1474-547X. PMC 4340604 . PMID 25530442. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2.
- ^ Walvekar, Vandana. Manual of perinatal infections. New Delhi: Jaypee Bros. 2005: 153 [2016-03-03]. ISBN 978-81-8061-472-9. （原始內容存檔於2016-03-04）.
- ^ Magner, Lois N. A history of medicine. New York: Dekker. 1992: 257–258 [2016-03-03]. ISBN 978-0-8247-8673-1. （原始內容存檔於2016-03-04）.
- ^ Anderson, Brenna L. Puerperal group A streptococcal infection: beyond Semmelweis. Obstetrics and Gynecology. 2014-04, 123 (4). ISSN 1873-233X. PMID 24785617. doi:10.1097/AOG.0000000000000175.
- ^ Ataman, Ahmet Doğan; Vatanoğlu-Lutz, Emine Elif; Yıldırım, Gazi. Medicine in stamps-Ignaz Semmelweis and Puerperal Fever. Journal of the Turkish German Gynecological Association. 2013, 14 (1). ISSN 1309-0399. PMC 3881728 . PMID 24592068. doi:10.5152/jtgga.2013.08.
- ^ The Global Incidence of Puerperal Sepsis Protocol for a Systematic Review （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）
- ^ 13.0 13.1 Loudon, Irvine. The Tragedy of Childbed Fever (PDF). 牛津大學出版社（美國）. 2000年3月9日: 頁6 [2012年3月22日]. ISBN 019820499X. （原始內容 (PDF)存檔於2012年2月11日）.
- ^ 14.0 14.1 Carter, K. Codell; Carter, Barbara R. Childbed fever. A scientific biography of Ignaz Semmelweis. Transaction Publishers. 2005年2月1日. ISBN 978-1412804677 （英語）.
- ^ Gwyneth Lewis (ed.). Saving Mothers' Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer — 2003–2005. The Seventh Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. CEMACH. : 頁97. ISBN 978-0-9533536-8-2.
- ^ Schrag, Stephanie; Gorwitz, Rachel; Fultz-Butts, Kristi; Schuchat, Anne. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports. 2002-08-16, 51 (RR-11). ISSN 1057-5987. PMID 12211284.
- ^ Loudon I. Deaths in childbed from the eighteenth century to 1935. Med History 1986; 30: 1-41
- ^ 18.0 18.1 18.2 新語絲網站：科學救了媽媽們的生命——產褥熱案例及評論 （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）（作者：七是）
- ^ Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever. Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever. www.general-anaesthesia.com. 1795, 2004 [2011年9月15日]. （原始內容存檔於2008年7月20日）.
- ^ Wertz, Richard W.; Wertz, Dorothy C．(1989年)．Lying-in: a history of childbirth in America．耶魯大學出版社．第122頁
- ^ Caplan, Caralee E. The Childbed Fever Mystery and the Meaning of Medical Journalism. McGill Journal of Medicine. 1995年, 1 (1) [2012-03-21]. （原始內容存檔於2012-07-07）.
- ^ Hanninen, O; Farago, M; Monos, E. Ignaz Philipp Semmelweis, the prophet of bacteriology. Infect Control. 1983 Sep-Oct, 4 (5): 367–70 [2012-03-21]. （原始內容存檔於2008-10-13）.
- ^ De Costa, Caroline M. "The contagiousness of childbed fever": a short history of puerperal sepsis and its treatment. The Medical Journal of Australia. 2002-11-12, 177期: 668–671頁 [2012-03-21]. （原始內容存檔於2006-12-03）.
- ^ Riffenburgh, R H. Reverse gullibility and scientific evidence. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Jun 1996, 122 (6): 600–1 [2012-03-21]. （原始內容存檔於2008-07-20）.
- ^ 洗手戰役（著者Sherwin B. Nuland，莊安祺譯），時報文化出版公司（台北），2005年10月初版，ISBN：957134349，頁131
- ^ 張淑卿. 傳染病、產褥熱與洗手. 行政院國家科學委員會. 2008-04-09 [2024-07-04]. （原始內容存檔於2012-07-18）.
- ^ Todd, Janet. Mary Wollstonecraft: A Revolutionary Life. London: Weidenfeld and Nicholson, 2000年. ISBN 0-231-12184-9．第450至456頁
- ^ Simpson, Alan; Mary Simpson with Ralph Connor (1984年). Jean Webster: Storyteller. Poughkeepsie: Tymor Associate. B0006EFCTE Library of Congress Catalog Number 84–50869.
延伸閱讀
[編輯]- The Doctors' Plague: Germs, Childbed Fever and the Strange Story of Ignac Semmelweis, (New York: W.W. Norton, 2003)
ISBN：0393052990， Author: Sherwin B. Nuland
（中文版：洗手戰役（莊安祺譯），時報文化出版公司（台北），2005年10月初版，ISBN：9571343498）
